“正常賠付、協議賠付、通融賠付、不予賠付”等理賠結論都是大家耳熟能詳的，最近随着服務的升級，特别是醫療費用險的快速發展，“墊付、直付”等詞也頻繁進入大家的視野，那麼這麼多各種“付”到底有啥含義，我們可以一一來梳理一下。

首先讓我們從簡單的開始，先溫習一下各種理賠結論的“付”：

一、理賠結論的各種“付”（基礎篇）

這個表格相信對保險理賠有過一定接觸的小夥伴都相當熟悉了，雖然每家保險公司的理賠結論通知書上的名字不見得完全一緻，但基本上都是按這幾類劃分的。簡單說以下幾個值得關注的點：

（一）由于每家公司的處理模式并不完全相同，結論占比可能存在較大出入，我列在表中僅僅是讓大家知道各類案件大緻的分布情況供大家參考。例如有些公司對于不能賠付的案件會采用“請客戶撤銷案件”的方式處理，所以其披露的正常賠付率就會很高，這種時候想了解正常賠付案件的真實占比，看一下“撤案率”可能會更準。

（二）協議賠付建立在雙方對結論或金額有不同看法的基礎上，但又達不到拒付的程度時，一般都有書面的協議。比如說“意外和疾病原因共存且無法明确區分時導緻意外事故需要賠付意外險”等情況，簡單來說有賠的基礎，但怎麼賠、賠多少需要協議，這個得和通融賠付區别看待。

（三）通融賠付就是不應當賠付的案件，處于其他原因，比如保險公司為了聲譽和社會責任感，對重大安全或流行病等本不屬于賠付範圍的予以賠付，也有可能是其他商業原因。每家公司對通融賠付的看法不一、叫法不一，有些公司甚至不會出現這樣的結論。

（四）“解除合同”本身并不是理賠結論，而且“解除合同”并不意味着一定“拒付”，也有解除合同時正常賠付的，這個需要留意。

上面跟各位小夥伴一起回顧了一下各種理賠結論的“付”，是不是覺得很熟悉。下面我們一起來看看現在出現的各種“付”到底是啥意思。

二、理賠過程中的各種“付”（進階篇）

最近尊享e生等百萬醫療實現“墊付”功能是個很火的事，相信大家都聽過，我自己之前也專門發了一貼進行了分析。同時也有小夥伴提出高端醫療的“直付”比“墊付”更好，那麼我們就一起捋一捋各種理賠過程中的“付”：

（一）墊付

墊付本身隻是一種融資服務，并不是理賠結論，主要用于解決客戶就醫（或者其他事項）過程中的資金問題。墊付之後仍需要正式申請理賠，最後以正式的理賠結論為準。

當然，實務中保險公司敢墊付的案件，肯定也是經過了相當程度的審查的。簡單來說，能夠得到墊付的，最終得到理賠的概率應該是比較大的，而且最終理賠手續上一般來說也是有簡化的——因為前期已經收集較為詳實的資料。

（二）直付

直付是理賠結算方式的一種，也代表理賠給付結論。是指保險公司在服務結束時直接将賠款支付給提供服務的第三方（比如醫院、修車廠等），免去客戶自行承擔該部分費用且不用理賠手續的就叫做直付。

社會醫療保險就是典型的直付，也就是我們常說的“出院一站式結算”，即出院時賠付金額直接由社保機構支付給醫院，該部分費用不用客戶承擔，也不用客戶遞交理賠申請。值得一提的是，單純的直付僅僅是結算時便捷和免去事後理賠手續（事實上相關理賠資料在調查過程中就收集了，并不是真的不要理賠資料），并不承擔過程中的資金問題。比如我在之前就提過，社會醫療保險并無墊付（即融資）或擔保等功能，還是需要病人自己交住院押金的。

所以，高端醫療宣傳的“直付”不需要客戶交押金、也不需要客戶辦理理賠手續，實現“拎包入院、輕松出院”，實質上是“直付 墊付（或擔保，每家公司的方式可能不同，對客戶來說不用管保險公司到底用哪種方式，自己不掏錢就好）”的組合功能。就客戶體驗來說，其實“墊付”和“直付”并沒有多大區别，這個需要明白。

（三）預付

預付是一種理賠結論，是指對于“實報實銷”險種而言，已經明确要賠付的案件，現在未産生但後期理論上一定會産生的費用進行預先給付的一種方式。比較常見就是車險中的“後續醫療費用”——先給錢後看病，和“小額快速處理”——輕微車損先給錢後修車。

預付是一種很不錯的客戶服務方式，但在風險管控上就比較弱了——由于事先給錢，不管是出于客觀原因還是主觀原因，并不能保證給付的錢實際、足額用于治療、修車等應當使用的事項上。比如說傷者在後續醫療之前就身故了，那事實上就不會産生“後續醫療費用”，預付的金額就不可能用于後續醫療這一“正途”上。

再比如說按4S店修理标準預付修車費1000元，預付之後客戶自己找了路邊攤花了500元修好車，實際上就“賺”了500元，違背了補償原則——事實上有極個别車主就是通過這一漏洞故意制造保險事故進行盈利的，即便撇開騙保因素，這樣做有也可能存在修理質量問題，留下隐患，有時候是得不償失。

（四）先行賠付

先行賠付也是一種理賠結論，是指對于“實報實銷”險種而言，已經明确要賠付的案件，在案件處理還未完全結束、損失金額不能最終确定的時候（比如住院過程中、搶險施工過程中），對于已經明确的損失予以先行給付的一種方式，可以認為是階段性的理賠結案。實務中，社會醫療保險的“中途結算”就是典型的先行賠付。

“墊付”和“預付”、“先行賠付”的區别前者不是理賠結論隻是融資服務，後兩者都是理賠結論，而且“墊付”針對的金額，即可以是“應預付”的，也可以是“應先行賠付”的。

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