臨床工作中，經常遇到一些患者在心髒科就診或住院時查出有“冠狀動脈肌橋”，由于對該病缺乏了解，因而顯得憂心忡忡、惴惴不安。下面，就帶你一起，一塊來認識一下這一被稱為“橋”的冠狀動脈疾病。

壹

中國有句古語，叫“逢山開路，遇水架橋”。

于是，江河兩岸，湖泊之中，便有了“橋”。再後來，橋也出現在海上。橋的出現，使人可以跨越水面，迅達對岸。

沒有橋的時候，穿越水路隻能靠船，擺渡沒有過橋方便，更沒有走橋快捷。

如今，橋不僅出現在水上，而且成為跨越溝壑、連接兩山甚至突起于平原、街道之上的所在，“高架橋”應運而生，橋的用途沒有改變，但其應用得以發揚光大。

位于貴州省水城縣營盤鄉境内的北盤江大橋，名聞遐迩，蔚為壯觀

說起造橋，中國技術堪稱一流。

古代，有一座很著名的位于河北省趙縣的“趙州橋”，橋至今還在，已經成了當地的一處著名旅遊景點。趙州橋，宣示了中國橋梁的古老曆史，展現了中國古代架橋的高超技藝！

凝聚古人造橋智慧的趙州橋，堪稱“橋中始祖”

生活中已經離不開橋，從江南水鄉的“涓涓細流、小橋流水”，到“一橋飛架南北，天塹變通途”，橋不僅體現在交通運輸中，也反映在文學藝術上。

有一首歌叫“北京的橋”，曾經唱遍北京的大街小巷，曾經響徹中國大地一時，京韻京味十足。

随着國人造橋技術的提高，橋更是造出了高度、創出了長度，橋不僅使交通便捷，而且徹底改變了人們的生活。

在中國，已經到處是橋！

貳

在心髒表面，在冠狀動脈之上，也有一座“橋”，醫學上稱之為“冠狀動脈肌橋”，簡稱“心肌橋”或“肌橋”。

冠狀動脈肌橋，簡稱“心肌橋”或“肌橋”，位于心髒表面、被覆于冠狀動脈之上

心髒的血管之上怎麼會有“橋”？為什麼會以“橋”相稱？這究竟是一座什麼樣的“橋”？

想必大家都已知道，心髒之于人體，猶如發動機之于汽車，心髒不停地工作，源源不斷地把新鮮血液、氧氣和養料送達全身的各個器官和組織，再把生命活動中所産生的二氧化碳和代謝産物送至肺和腎髒排出。簡言之，心髒的作用猶如一台水泵，心肌的收縮就是這台“水泵”的動力來源！

心髒在人體内的作用猶如一台水泵，它的功能就是不停地“泵血”

心髒是一個泵血器官，它本身也需要血液供應，給心髒供血的血管稱之為“冠狀動脈”。由于心肌處于不停地舒縮狀态，冠狀動脈的走行就有些不同于其它器官。為了保證心肌的連續血供，冠狀動脈及其分支不像其它器官的動脈一樣穿行其内，而是均走行于心髒表面的心外膜下，這樣，心肌的供血便不會在收縮期因為心肌對冠狀動脈造成擠壓而受到影響。

左、右冠狀動脈走行于心髒表面，沿途發出許多分支為心肌供血

然而，并不是所有人的冠狀動脈走行都是如此這般“循規蹈矩”的，如果某支冠狀動脈在走行過程中潛入到心肌之内，穿行一段距離後又返回到心髒表面，那麼，潛行在心肌之内的這段血管便稱之為“壁冠狀動脈”，也有人将之形象地稱之為“隧道動脈”。被覆于“壁冠狀動脈”之上的心肌就叫做“冠狀動脈肌橋”。

正常冠狀動脈、心肌橋與壁冠狀動脈示意圖

冠狀動脈肌“橋”，形象生動而且言簡意赅！

隻不過，“橋”下面穿過的是血液而非“流水”。

而且，現實中的橋大多是靜止不動的，而“肌橋”則是一座“動”橋，橋随心動，橋下的“流水”呈現出時大時小、時斷時續的狀态。

還有，這座“橋”并非後天所“修”，而是先天而成、與生俱來。

冠狀動脈肌橋雖然不劃在“先天性”心髒病的範疇，但文獻多将其描述為“冠狀動脈的一種‘先天性’走行異常”。

那麼，就讓我們身臨“橋”邊，來仔細審視一下這座“橋”吧。

叁

通過以上的簡要介紹，對冠狀動脈肌橋已經有了大緻印象和了解，下面，我們再來近距離地觀察一下這座“橋”。

人體内，這座“橋”實際上就是騎跨于冠狀動脈上的一束心肌，在解剖标本上你可以直視“橋面”，并沒有現實中橋的那種美感。

心髒标本上，橫跨于動脈血管上的那片心肌就是“冠狀動脈肌橋”

患者到醫院就醫，檢出“肌橋”的方法主要有兩種：冠狀動脈CTA及冠狀動脈造影。

冠狀動脈CTA發現的肌橋比較直觀，肌橋的部位、長度都可以再現于心髒重建圖像中，一目了然。

冠狀動脈CTA顯示的左前降支中段“心肌橋”

冠狀動脈造影發現的肌橋是間接影像，心髒收縮期“壁冠狀動脈”因受肌橋壓迫而出現不同程度狹窄甚或完全閉塞，此時心肌血供減少或中斷；而心髒舒張期“壁冠狀動脈”受壓減輕或狹窄消失，心肌血供又恢複如常，這種肌橋對遠端冠脈血供造成的時斷時續現象，有人形象地稱之為“擠奶”征。冠狀動脈随心動周期所顯示的受壓位置及長度就是肌橋存在的客觀證據。

冠狀動脈造影顯示的前降支中段心肌橋影像，心縮期冠脈受壓變細（圖A箭頭），心舒期冠脈狹窄消失（圖B箭頭）

冠狀動脈造影時，肌橋的收縮能力可影響到對肌橋的觀察。我們曾經報道過1例右冠狀動脈後降支肌橋的患者，初次造影時因右冠狀動脈近端存在着嚴重狹窄而未發現其後降支分支存在的肌橋，于狹窄病變植入支架2年後再次造影複查則觀察到肌橋的影像學征象（見下圖，A、B分别為右冠脈近段狹窄病變及植入支架後的即時造影所見，C、D箭頭所指處分别為2年後複查冠脈造影所顯示的後降支肌橋于心髒收縮期與舒張期的影像學改變），推測與心肌供血改善、心肌（包括肌橋）收縮力增強有關。

右冠狀動脈近段植入支架2年後複查造影顯示後降支肌橋（圖C、圖D中黑色箭頭所指部位）

血管内超聲也能發現并顯示出肌橋所在。肌橋在血管内超聲檢查時可于管腔外顯示呈“新月型”的特殊影像，稱之為“半月征”，說起來，心肌橋的這一特征性血管内超聲改變還是由上海中山醫院的葛均波院士首先發現并作報道的，也被稱為“葛氏現象”，國人當引以為豪。如果将“半月征”的影像與血管的超聲的圖像結合在一起，看上去非常酷似人的一隻眼睛，因此，也有人将之稱為“眼征”。

血管内超聲檢查顯示血管外的“肌橋”呈新月型，稱之為“半月征”

圖中11點～2點處的肌橋與血管本身的影像結合在一起，酷似人的一隻眼睛，也稱“眼征”

理論上，冠狀動脈肌橋可存在于冠狀動脈的任何分支及任何部位，但實際上，絕大多數肌橋都位于前降支中段，極少數肌橋分布于右冠脈及回旋支，男性肌橋發病多于女性。肌橋的厚度約0.3～2.8mm，依其厚度不同可分為表淺型和縱深型，其中厚度1～2mm者為表淺型、＞2mm者為縱深型，絕大部分肌橋為表淺型，約占75.6%；肌橋長度多為4～30mm，其中短肌橋更為常見。

“縱深型”與“淺表型”心肌橋示意圖

其實，冠狀動脈肌橋并不少見，文獻報道，冠狀動脈造影肌橋檢出率為0.5%～16%，屍檢心髒發現為20%～50%；阜外心血管病醫院4173例冠狀動脈造影中發現肌橋123例，檢出率為2.95%。由此可見，冠狀動脈肌橋的發病還是蠻高的。

那麼，存在如此之多的冠狀動脈肌橋對心髒有什麼影響呢？肌橋對人體的健康産生危害嗎？

肆

冠狀動脈肌橋既然是“與生俱來”，相當多的患者心髒存在肌橋而相安無事，說明多數患者的肌橋對心髒以及心肌的供血是影響不大的，因此，很早就有心血管病理學家認定，肌橋可能是存在于冠狀動脈之上的一種良性病變。

實際上，真實情況遠非早期估測的那麼簡單。冠狀動脈肌橋的影響究竟多大，一方面取決于肌橋本身，另一方面也與是否并存其它心髒疾患有關。這裡着重說一下前者。

同樣是肌橋，可肌橋的位置、長度及對血管的擠壓程度卻并不相同，因而，對機體的影響也大相徑庭。

影響肌橋的解剖因素包括肌橋深度、包埋長度和包埋部分是否累及冠脈分支，以及心肌橋收縮時的最小直徑等

肌橋對心髒的危害主要是對肌橋以遠心肌的血液供給減少，其影響大小主要與其長度及“壁冠狀動脈”的受壓程度有關，依據肌橋對壁冠狀動脈收縮期所導緻的狹窄程度現将其分為三級（NobeⅠ分級）：I級肌橋狹窄程度<50%，II級肌橋狹窄程度介于50%~75%之間，III級肌橋狹窄程度>75%。好在心髒的大部分血供都是處在心髒舒張期内，收縮期供血僅占整體心肌供血量的5%~30%，因而，肌橋對多數人來說并沒有引起太多的麻煩，長久以來，人們也一直将肌橋視為“良性改變”。但III級肌橋及部分II級肌橋患者在成年以後可發生心肌缺血或局部心肌缺血的症狀和臨床表現，有學者認為這可能與冠狀動脈彈性下降、心肌順應性降低及壁冠狀動脈易導緻痙攣有關。少數肌橋患者可發生心肌梗死，也被認為系肌橋繼發痙攣所緻。此外，部分肌橋患者可表現為心律失常或發生猝死，這種情況多出現于有嚴重心肌缺血、心肌梗死病史或合并心肌病的患者，單純肌橋患者上述病況并不常見。

圖中為長段肌橋，通常對肌橋以遠動脈血供影響較大

另外，還有人注意到肌橋與動脈粥樣硬化的關系，發現肌橋下的壁冠狀動脈很少發生粥樣斑塊，這可能與壁冠狀動脈的環境及血流動力學有關，而另一些觀察發現也非都是如此。不同的作者觀察的肌橋對象不同，所采用的檢查方法不同，可能是導緻這些研究結果迥異的原因之一。關于肌橋與動脈粥樣硬化的關系這裡不想多占用篇幅，感興趣者可查閱相關文獻。

這篇發表于《心血管外科雜志•電子版》的文章對冠狀動脈肌橋與動脈粥樣硬化的關系有詳細闡述

伍

最後，談一談冠狀動脈肌橋的治療。如前所述，肌橋是一種先天存在的冠狀動脈走行畸形，大多數肌橋尤其是I級肌橋并不需要給予過多關注，也不需要藥物治療。少數肌橋尤其是III級肌橋可導緻心肌缺血，可根據臨床情況選擇不同的治療措施。

一. 藥物治療

對Ⅲ級及有缺血證據的II級肌橋可給予B-受體阻滞劑或具有電生理作用的鈣拮抗劑治療，曲美他嗪可改善心肌能量代謝，可配合應用。忌用硝酸酯類藥物。

二. 介入治療

早先幾年，有人曾嘗試采用“支架植入術”來治療肌橋所導緻的血管狹窄，但實際上多數專家并不主張采用這一治療方式。對于肌橋合并的動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，以及靠近肌橋或肌橋邊緣的狹窄病變可選擇藥物球囊擴張術治療。在一些慢性閉塞或嚴重狹窄病變中，夾雜其内的肌橋可能是一個“陷阱”，當植入支架使用高壓擴張或行支架後擴時有血管破裂的風險，不少做冠狀動脈介入治療的醫生曾經吃過這個“啞巴虧”，應切實引起注意。

三. 外科手術治療

1.肌橋松解術：這是肌橋的一種直接幹預治療，通過切開肌橋的方法，從而解除肌橋對壁冠狀動脈的擠壓、達到暢通冠脈血流的目的。早年曾使用"肌橋松解術” 來進行治療，由于需要開胸及進行體外循環，絕大多數患者難以接受，現已極少應用。

外科手術“肌橋松解術”治療心肌橋

2.冠狀動脈旁路移植術（搭橋術）：這種方法是将自體血管一端吻合于升主動脈，另一端吻合于肌橋以遠的冠狀動脈上，讓血流通過移植血管繞行肌橋，頗有些以“橋”克“橋”之意。由于絕大多數肌橋均位于前降支中段，若不合并需要外科處理的其它冠脈分支病變且左内乳動脈可用，應盡量選擇小切口、心髒不停跳的簡單術式，以避免患者遭遇開胸之苦。

冠狀動脈旁路移植術治療肌橋，讓血流繞越肌橋，以“橋”制“橋”

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