來源：海軍軍醫大學附屬長征醫院

作者：孫凱強 孫璟川 史建剛

編者按

胸椎黃韌帶骨化是造成胸椎管狹窄的主要原因之一。椎闆切開術和椎闆切除術是胸椎黃韌帶骨化患者主要的治療手段，然而對于嚴重的胸椎黃韌帶骨化患者，傳統治療方法的臨床療效仍存在争議。其中，腦脊液漏，脊髓損傷，和急性神經功能惡化等并發症的發生已經成為黃韌帶骨化外科治療的難題。

海軍軍醫大學附屬長征醫院史建剛教授認為，脊髓的減壓應該以恢複脊髓原始生理環境為目的，傳統的椎闆切開或椎闆切除均增大了脊髓後側的空間，這雖然在一定程度上實現了減壓，但是脊髓的原始生理環境遭到改變，可能導緻脊髓後方漂移而産生生理狀态的變化，造成不利于病人神經功能完全恢複。

基于“脊髓原位減壓”理論，史建剛教授在提出ACAF手術治療頸椎後縱韌帶骨化後，再次創新性提出“龍門吊”脊髓原位減壓術治療胸椎嚴重後縱韌帶骨化。

什麼是胸椎黃韌帶骨化？

圖1 胸椎黃韌帶骨化的影像學分型 a 側塊型；b 延伸型；c 擴大型；d 融合型；e 結節型 （摘自《Ossification of posterior longitudinal ligament》，第二版, K. Yonenobu；K. Nakamara等）

傳統胸椎黃韌帶骨化的治療^[5]

由于黃韌帶骨化起病隐匿，所以等到病人有症狀時，大部分都已經需要手術治療。胸椎黃韌帶骨化的手術治療基于黃韌帶發展的過程。French-door椎闆切開術适用于側塊型，延展型和擴大型的黃韌帶骨化。該手術先在目标椎闆最上方和最下方做兩橫行切口，通過在椎闆中間的縱型切口和雙側或單側的縱型切口完成“門”的制作，最後從中線處打開椎闆完成椎管擴大減壓。En bloc椎闆切除術适用于融合型和結節型黃韌帶骨化。由于骨化物跨過椎闆中間部，中線切口操作将存在困難，因此椎闆切除術通過上下方兩橫切口和雙側兩縱切口完成病變椎闆的遊離，最後通過移除椎闆完成椎管擴大減壓。

椎闆切開術簡單但是适應症有限，對于嚴重壓迫的黃韌帶骨化減壓效果欠佳。椎闆切除術減壓充分，但是對術者手術水平要求較高。同時由于嚴重的黃韌帶骨化常常合并硬膜囊骨化，腦脊液漏和脊髓損傷的發生率較高。

圖2 治療黃韌帶骨化傳統治療方法：A French-door椎闆開術；B：En Bloc椎闆切除術

黃韌帶骨化治療新方法——“龍門吊”脊髓原位減壓術

1.麻醉、病人體位和暴露

病人在氣管麻醉之後，呈俯卧位。術中影像學檢查确定好手術水平後，與背部正中做一縱型切口，分離皮下組織，逐步暴露棘突，雙側椎闆和橫突（圖3A, 4A）。

2.椎闆-骨化物複合體遊離，安裝龍門吊橋

椎闆-骨化物複合體分離類似椎闆切除術椎闆的遊離。黃韌帶通常不存在于椎弓根的内側緣，因此沿椎弓根内側緣做縱型切口可以避免損傷黃韌帶（圖3B）。術中兩種形切口在骨化物外側緣與椎弓根内側緣之間，寬度約2mm。切除手術節段範圍内的棘突，保留棘突的基底部，随後使用巾鉗在棘突基底部兩側約5mm作一骨性通道（10mm寬，5mm深），同時貫穿預留一胸科縫線以利于後面的“吊起”操作（圖3C,4C）。然後在手術節段下方椎弓根水平作橫切口連接雙側縱切口（圖3D）。随後在雙側相應位點植入椎弓根釘，縱型钛棒和橫型钛棒，完成“吊橋”的安裝（圖3E，4D）。将胸科縫線打一滑結，使得椎闆-骨化黃韌帶複合物暫時固定（圖3F，4E）。最後在手術節段最下方作第二個橫切口，完成複合物的完全遊離（圖3G）。

3.椎闆-骨化黃韌帶複合物的提拉

在完全遊離複合物後，逐漸收緊胸科縫線使得複合物逐漸向後方移動。在操作過程中，可看到複合物随着硬膜會發生同節律的搏動，這提示脊髓逐漸獲得了減壓。複合物向後方提拉的距離由術前骨化物的厚度決定。在提拉過程中，通過調整橫行钛棒的彎曲度和椎弓根釘植入的深度可以進一步增加提拉的距離。提拉完成後通過進一步打外科結使得複合物固定在“吊橋”上（圖4F）。最後，使用咬碎的棘突骨完成雙側縱形切口和橫行切口的填補融合。整個手術過程中，需要檢測患者的神經電生理指标，包括體感誘發電位和運動誘發電位。

圖3 “龍門吊”脊髓原位減壓術前後位示意圖

圖4 “龍門吊”脊髓原位減壓術橫斷位示意圖

4.病例展示

58歲女性患者，由于雙下肢麻木、疼痛和行走障礙伴小便障礙兩年，加重一月來我院就診。術前X線片提示在T9/10h和T10/11處存在高密度影。進一步CT檢查确診為該節段黃韌帶骨化，呈結節型和擴大型壓迫脊髓，最高脊髓侵占率達71.61%（圖5）。

圖5 病人術前影像學資料

在完善進一步檢查後為該病人實施“龍門吊”脊髓後方減壓術。整個手術過程分為病人術前準備，術中暴露，複合物遊離，“吊橋”安裝和最後的提拉。圖6是術中的實際操作圖和示意圖。整個手術過程，病人電生理狀态良好。

圖6 該病人手術示意圖和術中操作圖

在術後6個月的随訪中，病人未出現手術相關的的并發症。病人的肌力由術前的1恢複到最後随訪的4.下肢運動和感覺障礙也得到了明顯的恢複，病人可以不需要輔助獨立行走。病人的泌尿系統功能也得到了明顯的改善。JOA評分恢複率在随訪的3月和6月分别為50%和75%。術後影顯示脊髓獲得了充分的減壓，腦脊液帶也獲得了滿意的恢複。在最後的随訪中，X線提示“吊橋”位置良好，患者植骨也得到了很好的融合。

圖7 患者術後6月随訪影像學資料

5.胸椎黃韌帶骨化治療新思路

黃韌帶骨化常常發生在下位胸椎，T9-12最多見。病人早期多表現為麻木和輕微的感覺異常，常常被忽視。一旦症狀加重，多提示脊髓受壓已經非常嚴重，往往需要手術治療^[6,7]。傳統的減壓主要包括椎闆切開術和椎闆切除術。如上所述，兩類手術方式均在一定程度上實現了脊髓的減壓，但是仍存在特有的并發症，限制了其在臨床上廣泛的應用。如本文展示病例，由于病人的骨化的黃韌帶已經跨過椎闆中線，所以椎闆切開術不适用。而椎闆切除術由于其需要切除骨化物，所以對于合并硬膜囊骨化的病人，其硬膜囊撕裂和腦脊液漏的發生率也較高^[8,9]。

“龍門吊”脊髓原位減壓術的核心操作就是完成椎闆-骨化黃韌帶複合物的遊離，通過複合物整體向後方提拉完成脊髓的局部減壓，這與史建剛教授同時提出的ACAF治療頸椎後縱韌帶骨化的核心理念一緻，都遵循“脊髓的原位減壓”理論^[10]。通過術前确定合适的提拉距離，術中合理調整椎弓根釘長度和植入深度以及橫行钛棒預彎的曲度，實現脊髓的充分減壓。

同時對于黃韌帶骨化合并硬膜囊骨化問題，一直是傳統手術經常遇到的難題。Miyakoshi等曾報道在融合型和結節型黃韌帶骨化的病人中，硬膜囊骨化或粘連的發生率高達56%^[11]。這種情況下，對于骨化粘連硬膜囊的處理将增加手術的操作，如對于撕裂硬膜囊的修補，也有學者提出不完全切除骨化黃韌帶，而是使用漂浮方法完成減壓，但是該術式的減壓效果仍然存在争議^[12,13]。“龍門吊”脊髓原位減壓術通過完整提拉複合物可以很好的避免了直接對于骨化物進行分離、切除等操作，很大程度上降低了硬膜囊撕裂和腦脊液漏的發生率。

急性神經功能惡化是椎闆切除術較為少見的并發症。Young等曾報道胸椎管狹窄病人神經功能惡化發生率為14.5%，遠遠高于頸椎管狹窄病人（0-5.5%）^[14]。從解剖學角度，胸椎椎管容積相對較小，血供相對脊髓其他區域也較少。Takai等認為黃韌帶骨化造成胸椎管狹窄後，會有血管代償長入骨化組織和脊髓，而切除骨化物後，破壞靜脈引流将造成局部脊髓血液循環障礙，引起神經功能惡化^[15,16]。在“龍門吊”脊髓減壓過程中，骨化組織得以保留，可以避免相關血管的損傷。同時對于複合物的提拉是逐漸的可控的，可以一定程度上降低突然的血液灌注造成的脊髓損傷。

“龍門吊”脊髓原位減壓術實現脊髓減壓的同時最大程度保留了胸椎結構的完整性。根據長征醫院脊柱二科的臨床經驗，我們認為該術式對于胸椎黃韌帶骨化的病人是相對安全和有效的。我們未來還會對該術式進行進一步深入研究，随訪更多的病例來評估該術式對于胸椎黃韌帶骨化的手術療效。

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