導讀

急性胰腺炎（AP）是臨床常見急腹症，由胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官産生消化作用而引起，以胰腺局部炎性反應為主要特征，可由局部發展累及全身器官及系統而成為重症急性胰腺炎（SAP）。

近年來，AP在我國的發病率呈上升趨勢，AP發展為SAP的病死率可達30%，因此，對AP早期診斷和及時規範化處理至關重要。本文主要對AP的病因和診治方法進行了綜述，以期為臨床醫生提供參考。

AP的常見及少見病因

我國AP的常見病因為膽源性、高甘油三脂血症性（HTG）和酒精性。其他少見病因包括外傷性、藥物性、感染性、遺傳性、高鈣血症、自身免疫、腫瘤、内鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）術後胰腺炎（PEP）等，無法找到病因者可稱為特發性AP。

膽源性：膽總管結石、膽囊結石、膽道感染、膽道蛔蟲等是引起AP的最常見病因，約占所有病因的60%。所有AP患者均應行腹部超聲檢查以評估膽石症。

HTG：高甘油三酯血症性胰腺炎（HTGP）的發生與甘油三酯（TG）水平顯著升高密切相關。近年來，随着生活方式和飲食結構的改變，我國HTGP的發病率正逐漸升高，且往往導緻更為嚴重的臨床過程。HTGP多發生于年輕男性，特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者。

酒精性：酗酒者中有5%可發生AP，偶爾少量飲酒并不能作為AP的病因，隻有飲酒≥50 g/d，且＞5年時方可診斷為酒精性胰腺炎。

AP的診斷标準

AP需結合臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查結果進行診斷。具體診斷标準見下文。

臨床表現：典型症狀為急性起病（30分鐘内疼痛達高峰），以上腹部疼痛為主要症狀，疼痛常向背部放射，可伴腹脹、惡心、嘔吐（嘔吐後疼痛不緩解）、黃疸、發熱、精神狀态改變等症狀。臨床體征輕症患者僅表現為腹部輕壓痛，嚴重患者可出現腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。

實驗室檢查：可見血清澱粉酶及脂肪酶升高。

影像學檢查：典型表現為胰腺水腫、壞死或胰腺周圍滲出積液等胰腺炎改變。

AP的診斷标準：符合以下3項中的2項即可診斷：①腹痛符合AP特征。②血清澱粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。③腹部影像學檢查結果符合AP影像學改變。

AP的治療

目前對于AP的治療，指南推薦采用多學科綜合治療協作組（MDT）模式。治療包括液體治療、鎮痛、抗生素的使用、急診ERCP、營養支持、HTGP的管理、腹腔間隔室綜合征（ACS）的管理、後期局部并發症的處理、中醫治療等。

液體治療：患者應早期積極補液（液體複蘇），在發病12-24 h補液最為有效，超過24 h補液可能作用有限。首選等滲晶體補液。

鎮痛：疼痛是AP的主要症狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目标。AP患者應在入院後24 h内接受止痛治療，以避免影響患者的生活質量。應根據病情合理選擇鎮痛藥物與方式。

抗生素的使用：不推薦常規預防性使用抗生素。對于出現膿毒症迹象或從感染性壞死竈中穿刺培養細菌陽性的患者，必須及時使用藥物敏感的抗生素。

急診ERCP：目前認為，急診ERCP僅适用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，且應在患者入院24 h内完成。對于存在持續性膽管梗阻的患者也可考慮ERCP治療，手術時機可放寬至入院後72 h内。

營養支持：在胃腸功能耐受的情況下，應盡早開展經口或腸内營養（通常在24 h内）。對于不能經口進食的AP患者，腸内營養優于腸外營養。對于SAP患者，應根據腹内壓（IAP）和腸功能決定患者營養支持方法。

HTGP的管理：需采用綜合治療手段以快速降低TG水平，包括禁食水≥24 h後的飲食調節，使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段（小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和/或血漿置換）控制血脂。

ACS的管理：ACS的治療原則是及時采用有效的措施降低IAP，包括增加腹壁順應性、清除胃腸内容物、引流腹腔及腹膜後積液等。不建議早期行開腹手術。

後期局部并發症的處理：AP的後期并發症主要包括胰腺假性囊腫（PP）、包裹性壞死（WON）、出血、消化道瘘等。對于無症狀的PP及WON，無需采取處理措施，而WON合并感染是外科處理的主要對象。後期并發症處理最主要的是感染性胰腺壞死（IPN），主要治療方法包括應用抗菌藥物、經皮穿刺引流（PCD）或内鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創或内鏡下清創及開腹手術。

中醫治療：包括中藥膏劑外敷、通腑瀉下療法（大黃、穴位注射、針刺治療和中藥内服）等。

參考文獻：

[1] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組. 中國急性胰腺炎診治指南(2021)[J]. 中國實用外科雜志, 2021,41(07):739-746. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.07.03.

[2] 中華醫學會急診分會, 京津冀急診急救聯盟, 北京醫學會急診分會, 等. 急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021,37(05):1034-1041.

[3] 孫備, 李冠群. 急性胰腺炎臨床研究進展與展望[J]. 中國實用外科雜志, 2020,40(02):171-175 179. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.08.

[4] 中華醫學會, 中華醫學會雜志社, 中華醫學會消化病學分會, 等. 急性胰腺炎基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫師雜志, 2019(09):819-826.

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