感染性休克也稱敗血症性休克或中毒性休克，是由病原微生物及其毒素在人體引起的一種微循環障礙狀态。感染性休克患者的病理生理變化大，重要器官的損害和代謝紊亂極其複雜，産生感染性休克的病變又不易徹底清除，給術中的麻醉處理帶來很大困難，圍術期正确的處理是良好愈後的關鍵。今日，給大家帶來一例感染性休克患者的麻醉處理，希望能夠給大家帶來幫助。

講者：林育南

單位：廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科

患者男，54歲，173 cm，52 kg。主訴∶直腸癌綜合治療後1年半，腹脹、嘔吐、便秘1月餘。

術前診斷：腸梗阻；窦性心動過速；懷疑感染性休克。

拟行手術∶剖腹探查術。

既往史：2017年9月至12月在外院行化療，2018年1月腹腔鏡下直腸癌根治術 回腸末端雙腔造口，2018年5月行回腸造口關閉術。

麻醉前訪視情況

體格檢查：患者神志清醒，對答如流，慢性病容，消瘦。

體溫（T）39.4 °C，脈搏（P）152次/分，呼吸（R）26次/分，血壓（BP）88/58 mmHg , 血氧飽和度（SpO2）94%。

雙肺呼吸音清，未聞及幹、濕性啰音及胸膜摩擦音。全腹膨隆明顯，皮膚緊張，腹部少許壓痛，無反跳痛。雙下肢無水腫，神經系統查體未見異常。

術前檢查

心電圖（ECG）：窦性心動過速，V5-V6 r波上升不良。

胸片：左肺上葉前段，下葉外基底段輕度炎症。左側胸腔少量積液。

腹部平片：右中上腹見液氣平面，左上腹腸管擴張明顯。

腹部CT∶腹部腸管擴張，腹腔大量積液。

術前動脈血氣分析

循環情況

感染性休克診斷标準：膿毒症患者經充分容量複蘇後仍存在持續性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg且血清乳酸水平> 2 mmol/L。

17:55

芬太尼0.1 mg i.v.

17:58

順阿曲庫铵2 mg i.v.

依托咪脂8 mg i.v.

17:59

順阿曲庫铵10 mg i.v.

18:05

去甲腎上腺素5 μg i.v.

18:08

去甲腎上腺素5 μg i.v.

18:10

去甲腎上腺素5 μg i.v.

18:13

去甲腎上腺素10 μg i.v.

18:15

去甲腎上腺素10 μg i.v.

18:50

順阿曲庫铵4 mg i.v.

19:21

依托咪脂4 mg i.v.

19:55

順阿曲庫铵4 mg i.v.

20:03

葡萄糖酸鈣2 g ivgtt

20:11

芬太尼0.05 mg i.v.

20:57

芬太尼0.05 mg i.v.

21:04

葡萄糖酸鈣2 g ivgtt

21:08

順阿曲庫铵4 mg i.v.

21:13

去甲腎上腺素10 μg i.v.

21:47

順阿曲庫铵4 mg i.v.

監測中心靜脈壓（CVP），T 39 ℃，腦電雙頻指數（BIS）40~60，吸入七氟烷0.5%~1.0%，給予瑞芬太尼0.5~2.0 μg/（kg·min），去甲腎上激素0.5~2.5 μg/（kg·min），腎上激素0.04~0.10 μg/（kg·min）。

術中血壓情況及液體治療：進行擴容治療，給予患者甲強龍，糾酸，再給予抗生素，心率維持130~160次/分，血壓維持90~110 mmHg。

術後患者情況

術後第1天

患者鎮靜狀态，氣管插管接呼吸機機械通氣，給予去甲腎上腺2.0 μg/（kg·min），心電監護示HR 150次/分，R 14次/分，BP 90/56 mmHg，SpO2 100%。呼吸機模式同步間歇指令通氣，呼吸頻率12次/分，液氣量520 ml，氧濃度45%，T 37.2 ℃，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，兩肺叩診清音，聽診未聞及明顯幹濕性啰音，心音有力。HR 150次/分，心律整齊，聽診無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音未聞及，手術切口敷料幹燥，無滲血滲液，引渡管通暢，引流出血性液體，量多。尿管通暢，引流出淡黃色尿液。四肢幹燥、溫暖，昨日9 h入量2600 ml，其中晶體1900 ml，膠體700 ml，飲食0 ml，尿量 1400ml，引流200 ml。

今早複查血氣分析：pH 7.324，血二氧化碳分壓（PCO2）40.3 mmHg，堿剩餘（BE）-5.2 mmol/L，K 4.73 mmol/L，Na 141.3 mmol/L，Cl- 106 mmol/L，Ca2 1.30 mmol/L，空腹血糖（Glu）12.5 mmol/L，血乳酸（Lac）9.89 mmol/L，輔助檢查∶白細胞計數1.22×109/L，紅細胞計數3.88×1012/L，血紅蛋白114.40 g/L，淋巴細胞百分比0.033，中性粒細胞百分比0.906，肝功能：間接膽紅素1.30 μmol/L，總蛋白24.8 g/L，白蛋白15.3 g/L，谷氨酰轉肽酶4.0 U/L。腎功能：尿素9.56 g/L，肌酐147 μmol/L，尿酸162 μmol/L，碳酸氫根20.0 mmol/L，降鈣素原>100.000 ng/ml（參考範圍健康人0.00~0.05），在排除其他已知病因的情況可以确診為全身感染，重度膿毒症或膿毒症休克。

患者小腸切除術後，術中因腸梗阻并破裂，感染嚴重，血壓仍較低，繼續用去甲腎上激素控制血壓。昨日，患者最高體溫38 ℃，給予注射用亞胺培南西司他丁鈉 左氧氟沙星 奧硝唑抗感染治療後，注意監測體溫。患者白蛋白較低，給予輸人血白蛋白等對症處理，繼續給予生長抑素術後輔助、補充血容量等對症支持治療，密切關注病情變化。

術後第2天

患者鎮靜狀态，氣管插管接呼吸機機械通氣。給予去甲腎上腺素2.0 μg/（kg·min），多巴胺8.0 μg/（kg·min），心電監護示HR 132次/分，R 15次/分，BP 83/52 mmHg，SpO2 100%。呼吸機模式同步間歇指令通氣，呼吸頻率12次/分，液氣量520 ml，氧濃度45%，T 38.0 ℃，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，兩肺叩診清音，聽診未聞及明顯幹濕性啰音，心音有力。HR 150次/分，心律整齊，聽診無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音未聞及，手術切口敷料幹燥，無滲血滲液，引渡管通暢，引流出血性液體，量多。尿管通暢，引流出淡黃色尿液。四肢幹燥溫暖，昨日24 h入量4815 ml，其中晶體2890 ml，膠體1925 ml，飲食0 ml，尿量 1000ml，引流量200 ml。

今早複查血氣分析：pH 7.36，PCO2 43 mmHg，堿剩餘（BE）-1.0 mmol/L，K 5.27 mmol/L，Na 136 mmol/L，Cl- 106 mmol/L，Ca2 1.02 mmol/L，Glu 8.0 mmol/L，Lac 8.29 mmol/L，輔助檢查∶白細胞計數6.15×109/L，紅細胞計數3.47×1012/L，血紅蛋白120.3 g/L，中性粒細胞百分比0.726，總膽紅素27.40 μmol/L，直接膽紅素8.60 μmol/L，間接膽紅素18.80μmol/L，尿素20.18 g/L，肌酐282 μmol/L，尿酸187 μmol/L，碳酸氫根20.4 mmol/L。

患者多器官功能衰竭，病情危重，現需要大劑量血管活性藥物維持血壓，呼吸機輔助呼吸，予以靜脈營養、抗感染等對症支持治療，将病情及治療方案詳細告知患者家屬後，家屬表示對患者病情充分了解并理解醫師告知的全部内容，但要求隻予以血管活性藥物、呼吸機輔助呼吸、靜脈營養支持、鎮靜止痛藥治療，拒絕使用抗生素、血制品、增強免疫力藥物、血液透析以及必要時電索顫、心勢複蘇等治療措施。

患者轉歸：術後患者在ICU按感染性休克繼續監護治療，但效果不佳，術後48 h患者多器官功能障礙綜合征（MODS）死亡。

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）

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