醫學指導：廣州市第一人民醫院風濕免疫内科 蔡小燕

35歲的盧女士于四年前因為出現發熱、面部紅斑、浮腫、胸痛、氣促在廣州市第一人民醫院風濕免疫科就診，檢查确診“系統性紅斑狼瘡合并抗磷脂抗體綜合征，肺栓塞”，經治療病情逐步控制，穩定後在生殖中心進行胚胎移植，并在風濕科繼續給予抗風濕、抗凝及抗血小闆治療，成功分娩一對龍鳳胎，終圓當母親的願望。

29歲的何女士結婚多年不孕，三次進行胚胎移植不成功，檢查發現抗核抗體陽性，其餘檢查基本正常，考慮有自身免疫的因素導緻不孕及胚胎移植失敗，經過治療，終于在第四次進行胚胎移植成功後剖腹産分娩一對龍鳳胎，夫妻倆喜上眉梢。

“這些隻是近期的一些例子吧，這樣的病例在臨床遇到不少。”廣州市第一人民醫院風濕免疫内科蔡小燕主任介紹說，“我們從十多年前就開始關注風濕免疫疾病與妊娠生育的問題，上百風濕免疫病患者成功生育，不少還生了二胎，甚至三胎。與正常人一樣,風濕免疫病患者可以擁有自己的孩子；

另一方面，近年研究發現越來越多的習慣性流産、不孕不育等問題可能與免疫因素有關，難治性或頑固性免疫性不良妊娠患者經積極的治療，可以成功生育，因此生殖免疫是一個熱門的話題。”

下面就讓大家了解一些風濕免疫病合并妊娠，以及免疫相關不良妊娠治療的一些知識吧。

風濕免疫疾病多累及全身多個系統、多個器官，部分疾病例如系統性紅斑狼瘡還特别好發于生育年齡的女性，妊娠生育會加重病情，反之系統性紅斑狼瘡本身也會使妊娠的合并症增加，容易出現自然流産、胎停、胎兒發育不良、胎兒宮内窘迫、早産等。還有一些疾病，例如抗磷脂抗體綜合征其中的主要表現就是引起反複的習慣性流産。

所幸随着現代風濕免疫病學的發展及産科、生殖、新生兒監護水平的提高，系統性紅斑狼瘡等風濕免疫疾病不再是妊娠的禁忌症，當病情穩定及在風濕科、生殖科、産科的指導及嚴密監護下，很多病人都獲得成功的妊娠結局。

系統性紅斑狼瘡患者妊娠的條件是潑尼松維持劑量≤10mg/d（或等效的其它不含氟的糖皮質激素如潑尼松龍、甲基潑尼松龍等維持治療）、病情緩解至少12個月以上、未應用免疫抑制劑或已停用6個月以上、或近期未使用妊娠期避免使用的免疫抑制劑；

計劃妊娠及妊娠期繼續維持之前的糖皮質激素用量而可保持疾病穩定的。建議系統性紅斑狼瘡患者于計劃妊娠前3~6個月開始服用硫酸羟氯喹，并在妊娠期持續服用。妊娠過程中出現疾病活動時，可考慮加用硫唑嘌呤、環孢素或他克莫司等妊娠期相對安全的免疫抑制劑。

妊娠期應嚴密監測患者血壓是否升高，有無出現蛋白尿、血小闆減少，腎功能是否異常，抗磷脂抗體譜、補體C3、C4、抗雙鍊DNA抗體等狼瘡活動标志物是否波動，确保母嬰安全。

引起複發性不良妊娠的原因很多，包括免疫紊亂、凝血異常、内分泌失調、解剖結構以及染色體異常等，其中免疫和凝血異常較為常見。當出現複發性流産、死胎、早産、嚴重子痫、先兆子痫，以及長期不孕、試管嬰兒不能着床和宮外孕等症狀時，一定要排查風濕免疫病，特别是抗磷脂抗體綜合征，以及僅有輕度免疫異常的未分化結締組織病。

免疫因素參與部分不良妊娠結局。在妊娠狀态下，母體産生的自身抗體和（或）自身反應性淋巴細胞以及某些細胞因子能攻擊滋養層細胞、母-胎界面血管内皮細胞及胎兒細胞，影響胚胎的種植及其今後的生長發育。

近年來，免疫治療在生殖領域的應用越來越廣泛，尤其是在複發性流産合并風濕免疫病患者的防治方面療效肯定，在反複種植失敗、反複生化妊娠的治療方面也取得了一定的療效。

在排除因夫妻染色體（基因）異常、女性生殖道解剖結構異常、内分泌系統紊亂、感染因素等病因後，臨床醫師應仔細詢問病史，并可通過篩查有關免疫指标來初步判斷。

常用的免疫指标包括：抗核抗體譜、抗心磷脂抗體IgG/IgM/IgA亞型、狼瘡抗凝物、抗β2-糖蛋白1抗體、類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體、抗中性粒細胞抗體、補體C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、外周血淋巴細胞亞群計數、抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等。

抗磷脂抗體綜合征是一種全身性自身免疫性疾病，以循環中存在抗磷脂抗體，伴有靜脈/動脈血栓形成，和/或不良妊娠結局以及不孕等為臨床表現的一種綜合征。

根據發病原因抗磷脂抗體綜合征可以分為原發性和繼發性。發生嚴重産科并發症和不良妊娠結局的風險大于其他風濕免疫疾病。引起不良妊娠結局的機制是母-胎界面的血栓形成，以及母-胎界面的炎症反應。小劑量糖皮質激素、硫酸羟氯喹、低分子肝素抗凝和阿司匹林抗血小闆治療可以減少妊娠丢失，難治的可以使用免疫球蛋白治療。

總之，免疫和凝血異常是引起不良妊娠的其中原因之一，孕前評估、積極治療是處理這些不良妊娠的關鍵，密切随訪對保證産婦和胎兒安全至關重要。免疫病相關的不良妊娠需要風濕免疫學、生殖醫學、婦産科學的專家共同治療。

風濕病 免疫不良妊娠專科門診時間：周四下午（内科主任特需門診）出診專家：蔡小燕主任

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