護理質量管理制度

1.成立由院長、分管副院長、護理部主任、科部主任、護士長組成的護理質量管理委員會、醫院護理質量控制小組及科室護理質量控制小組，可負責全面督導、檢查。

2.負責制定各項護理質量控制标準，定期組織檢查，發現問題及時反饋，持續質量改進。3.護理質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。4.實行護理部、科部主任(科護士長)、護士長三級質量管理，護理部每月全面組織護理質量督查一次，科室護理質控小組每月檢查兩次。5.科室護理質控小組應及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，提出整改措施，檢查有記錄并及時反饋。6.護理部對全院護理質量督查結果進行全面總結，以書面形式反饋給科室，科室根據存在問題和反饋意見進行整改，并将改進結果彙報護理部，以達到持續改進的目的。

7.護理質量檢查結果作為護士長管理考核重點。

病房管理制度

1.在科主任的領導下，由護士長負責、科主任積極協助、全體醫護人員參與病房管理。

2.嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣傳和健康指導。責任護士應及時向新住院患者介紹病區環境、醫院規章制度，及時進行安全指導，簽署住院患者告知書，請患者共同參與病房管理。

3.保持病房整潔、舒适、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4.統一病房陳設，室内物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

5.工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間内必須按規定着裝。病房内不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。上班時間不準帶手機，工作時間不接私人電話。

6.患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7.護士長全面負責保管病房财産、設備，并分别指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因。管理人員調動時，要辦好交接手續。

8.定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、後勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

9.病房内不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

10.注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。

11.保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

搶救工作制度

1.定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必争。

2.搶救時做到明确分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3.每日核對搶救物品，班班交接，做到賬物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀态。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期内使用。

4.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，确保搶救的順利進行。

5.嚴密觀察病情變化，準确、及時填寫患者護理記錄單，記錄内容完整、準确。

6.嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正确執行醫囑。口頭醫囑要求準确清楚，護士執行前必須複述一遍，确認無誤後再執行；保留安瓿以備事後查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束後6小時内據實補記，并加以說明。

7.搶救結束後及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8.認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及意識不清者，加床檔并采取保護性約束，确保患者安全。預防和減少并發症的發生。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而确定的護理級别。分級護理分為四個級别：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

分級方法：

1.患者入院後應根據患者病情嚴重程度确定病情等級。

2.根據患者Barthcl指數總分；确定自理能力的等級（見表1）。

3.依據病情等級和（或）自理，确定患者護理分級。

4.臨床醫護人員應：根據患者的病情和自理能力的變化動态調整患者護理分級。

特級護理

使用對象

1.維持生命，實施搶救性治療的重症監護患者；

2.病情危重．随時可能發生：病情變化需要進行監護、搶救的患者；

3.各種複雜或大手術後．産重創傷或大面積燒傷的患者。

護理要點

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2.根據醫囑，正确實施治療、給藥措施；

3.根據醫囑，準确測量出入量；

4.根據患者病情，正确實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能體位；

6.實施床旁交接班。

一級護理

使用對象

1.病情趨向穩定的重症患者；

2.病情不穩定或随時可能發生變化的患者；

3.手術後或者治療期間需要嚴格卧床的患者；

4.自理能力重度依賴的患者。

護理要點

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正确實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正确實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

二級護理

使用對象

1.病情趨于穩定或未明确診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2.病情穩定，仍需卧床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩定或處于康複期．且自理能力中度依賴的患者。

護理要點

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正确實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正确實施護理措施和安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

三級護理

使用對象

病情穩定或處于康複期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

護理要點

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正确實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關的健康指導。

護理交接班制度

1.病房護士實行24小時三班輪流值班制，護理人員全面履行護士職責，認真護理患者。

2.每天晨會 集體交接班，全體護理人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告新入院、危重、特殊情況患者的病情、診斷、治療及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

3.交班後，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術後患者、待産婦、分娩後、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

4.對規定交接班的特殊管理藥品(如：毒、麻、精、放、醫療用易制毒化學品)、高危藥品(如：10％氯化鉀注射液、10％濃氯化鈉注射液等)、醫療器械、急救物品等當面交接清楚并簽字。

5.除每天集體交接班外，各班及責任護士間也需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀護理事項和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者、特殊情況患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

6.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站、處置室清潔，并為下一班做好必要的準備。

7.交班内容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊标本的留取等。

8.交班方法

1.文字交接：每班書寫護理記錄單及護理事項，進行交班。

2.床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者、特殊心理狀況的患者、高風險患者等。

3.口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

1.處理醫囑、打印服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床号、姓名、住院号，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對後進行登記，參與查對者簽名。

2.執行醫囑及各項處置時要做到“三查、八對”

“三查八對”是護理工作中必須注意的，主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。

四查：操作前、操作中、操作後

八對：床号、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、藥物有效期

3.“三查八對”主要指為患者輸血時需掌握的步驟

“三查”：即查血制品的有效期、血制品的質量及輸血裝置是否完好；

“八對”：即病人的床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉試驗結果、血制品種類和劑量。

4.藥師調劑處方時必須做到“四查十對”。

四查：查處方、查藥品、查配伍禁忌、查用藥合理

十對：對科别、姓名、年齡，對藥名、劑型、規格、數量，對藥品性狀、用法用量，對臨床診斷。

5.手術查對制度

①六查十二對

六查：(1)到病房接患者時查；(2)患者入手術間時查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮膚前查；(5)開刀時查；(6)關閉體腔前後查。

十二對：科别、床号、姓名、性别、年齡、住院号、手術間号、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

②手術取下标本，巡回護士與手術醫師核對無誤後方可與病理檢驗單一并送檢。

③手術标本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

6.消毒供應中心查對制度

①清洗消毒查對制度

(1)上班時檢查純水水箱水位，水處理設備運轉情況，設備電源開關、水壓、汽壓、壓縮空氣等參數符合工作要求，清洗消毒器内清洗劑、潤滑劑量是否足夠。

(2)回收器械物品時：查對名稱、數量、型号、器物完好程度，初步處理情況。

(3)分類時：查對器械材質、種類、精密程度、污染種類、污染程度等。

(4)配置清潔劑及消毒劑時：查對清潔劑及消毒劑的名稱、劑量、有效日期、外觀質量等，按照使用說明進行配制，充分混勻後查對消毒劑的有效濃度、溫度。

(5)清洗時：手工清洗時查對器械是否清洗幹淨；超聲清洗時查對超聲頻率、時間、溫度；清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載質量和程序選擇是否正确。

(6)消毒時：濕熱消毒時查對消毒溫度與時間；化學消毒時，查對消毒劑的配制濃度、浸泡消毒時間。

②檢查包裝查對制度

(1)包裝前：檢查裝配者查對器械、物品的清潔度、幹燥度、完整性、功能狀态、名稱、數量、型号等，并對銳利及精密器械進行保護、正确擺放器械物品及包内化學指示物。

(2)包裝時：包裝者再次複核包裝前查對内容，查對包裝材料的質量、種類、規格，包裝方法是否正确。

(3)包裝後：查對包外标簽信息是否齊全、正确、包裝閉合性是否完好。

(4)密封式包裝：每天使用前對封口機進行封口性能測試，雙人查對測試結果并記錄。密封前查對封口機溫度、封口性能測試結果、紙塑包裝袋的型号、長度；密封時查對紙塑包裝袋封口寬度、器械距封口處距離、包内化學指示物放置位置；密封後查對封口處平整均勻，無氣泡、無皺褶、無裂縫，包外标簽信息及打印滅菌日期、失效期清晰、齊全、正确。

③滅菌查對制度

(1)脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日運行前：查對滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣等運行條件及參數符合要求，安全檢查正常後滅菌器方可啟用。

(2)B—D試驗查對：滅菌員與質檢員雙人查對B—D試驗結果，合格後方可進行滅萄。

(3)裝載待滅菌物品時：再次查對待滅菌物品包的體積、重量、包裝方法及包裝完好性、包外标簽信息；查對裝放方法是否正确，滅菌過程驗證裝置(PCD)的名稱、有效期、放置位置是否正确，外來醫療器械及植入物是否每批次做生物學監測。

(4)每批次滅菌過程查對：每批次随時查對滅菌器運行狀況、滅菌關鍵參數，以及所有臨界點的時間、溫度、壓力值等，密切觀察并記錄。

(5)每批次滅菌後查對：判斷物理、化學監測結果合格後方可卸載。

④無菌物品查對制度

(1)卸載滅菌物品時：查對每包包外化學指示物變色合格，外包裝清潔、幹燥、完整、松緊适宜，包外标簽信息齊全、清楚、正确，方可進行擺放。

(2)發放無菌物品時：雙人查對無菌物品名稱、數量、包外化學指示物、包裝質量及标簽信息等符合要求後，方可發放。

(3)随時查備用的各種診療包是否在有效期内及保存條件是否符合要求。

(4)接收一次性使用無菌物品時：查對批批檢驗報告單，外包裝質量及外包裝箱上的滅菌化學指示物合格，名稱、數量、型号、生産批号、滅菌日期、失效日期等，并抽樣檢查中包裝或小包裝質量。

(5)一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區時：查對中包裝質量、中包裝與外包裝的相關信息是否一緻；抽查小包裝質量(組裝是否符合要求、内外包裝是否完整、有無漏氣等)、中包裝與小包裝的相關信息是否一緻。

給藥制度

1.護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應按照疑問醫囑的澄清流程，了解清楚後方可給藥，避免盲目執行。

2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，進行藥物知識的介紹。

3.嚴格執行三查八對制度。

三查：操作前、操作中、操作後查。

八對：床号、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、藥物有效期。

4.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥後要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師和藥劑科，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記表。

6.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口、瓶體有無裂縫、液體有無沉澱及絮狀物、瓶體的密封性是否完好等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7.安全正确用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8.治療後所用的各種物品進行初步清理後，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9.如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1.護理部主任每日随時輪流巡回查房，查護士勞動紀律無菌技術操作、崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務态度、病房管理等為主要内容，并記錄查房結果。

2.每月進行護理大查房一次。選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房内容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行讨論，及時修訂護理計劃，并詳細記錄結果。

3.每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達标。

二、科護士長查房

1.每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2.每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3.定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1.護士長随時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2.每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者随時查房，并做好查房紀錄。

3.組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知相關人員熟悉病曆及患者情況，組織大家共同讨論，也可進行提問，由護士長做總結。

四、參加醫生查房

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

患者健康教育制度

1.護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

2.健康教育方式（1）個體指導：内容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。（2）集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示範、模拟操作相結合及播放電視錄像等形式進行。（3）文字宣傳：以黑闆報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行，宣傳的内容和形式應定時更換。

3.對患者的健康教育要貫穿患者就醫的全過程。（1）門診患者在挂号、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。（2）住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導内容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

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