最近在醫療小組内搞教學查房，抛出來一個問題：『如何測量QT間期』，童鞋們一臉茫然，他們大概是認為這一問題過于簡單，但又因我平時喜歡在提問時挖阱設局，一不小心便會着了我的道兒，所以一個個都左顧右盼啞口不言。終于有人打破了沉默：QT間期就是從QRS波的起點至T波終點間的距離，可肉眼估測、分規細量或參考心電圖機自動測量結果。

作者：孔令秋

來源：孔較瘦

Q1

臨床為何需要準确測量QT間期（該問題過于簡單）？

鑒于獲得性或先天性長QT綜合征（LQTS）患者有發生尖端扭轉型室速（TdP）/室顫，甚至猝死的可能，所以QT/QTc間期的測量與監測至關重要。但請注意這一問題關鍵所在：我們并非詢問為何測量QT間期，長QT和短QT綜合征的危害早已被大家熟知。我們想讨論的是『為何需要準确測量』。

答：目前常用的QT間期測量方法及心率校正公式都存在一定的誤差，隻有規範測量方法才能克服上述缺點，提高結果的精确性。而對于院内可能發生獲得性LQTS及TdP的患者，應進行嚴密、動态的監測，以預防心髒事件的發生：一言以蔽之：QT間期測量影響因素衆多，統一和規範是測量的前提，與急性冠脈綜合征一樣，長QT間期綜合征并不一定與生俱來，可在後天因藥物等因素而引起，故對所有QT間期異常或可能異常者均需要觀察是否存在『心電圖QT間期的動态演變』。

以上是QT間期測量的首要細節，西方有諺：上帝和魔鬼都在細節中；對于QT間期的觀察而言，掌握好細節的醫生會遇見上帝，忽視掉細節的醫生可能會遇見魔鬼。

也正是因為如此，QT間期測量這一看似簡單的話題，卻也經常在不同時期登上諸如《美國心髒病學雜志》等權威期刊；如何正确測量QT間期實則也是一個細思極恐的話題。

上世紀90年代Pubmed中關于如何正确測量QT間期的述評

QT間期如何測量、何為正常的綜述

Q2

QT間期測量真的很簡單嗎（QT間期測量的難點何在）？

從定義而言，QT間期指的便是QRS波的起點至T波終點間的時間，如下圖所示，QT間期的測量應該非常簡單，但示意圖總是美好的，現實卻充滿困惑：①對于十二導聯心電圖而言，我們應該選擇哪個/哪些導聯進行測量？②心電圖中QRS波的起點相對容易确定，但T波卻因其形态多變（雙相T波或T波切迹，T波倒置等）而往往難以确定其終點；③對于有T波與U波接近的患者而言，QT間期測量時是否應該将U波計算在内？④心電圖機自動測量的QT間期是否可靠？

QT間期延長時心電圖測量的示意圖，從這份示意圖看QT間期定量似乎非常簡單

不同類型長QT患者的T波改變，這些心電圖該如何确定T波終點是準确測量QT間期的最大難點之一

Q3

如何正确測量QT間期（如何克服上述QT間期測量的難點）？

上文中我們提到QT間期測量時存在諸多實際困難，其一：“對于十二導聯心電圖而言，我們應該選擇哪個/哪些導聯進行測量”；實際上在QT間期測量時，并無硬性導聯要求，應用單導聯描記的心電圖進行測量時，應取最長的QT間期，通常出現在V2、V3導聯，但如果較其他導聯長40ms以上時，可能測量有誤，應結合其他導聯确定QT間期值。當TU波融合難以辨認時，通常選擇aVR和aVL導聯（U波不明顯）來測量QT間期。V2導聯除T波終點清楚外,QRS波群的起點也和V1導聯接近，而V1導聯QRS波群起點較V6導聯提前約20ms，通常V2-V3 導聯QRS 開始最早,而T波結束晚。因此在V2導聯測量QT間期，還可避免QRS起始部延遲或模糊造成的測量誤差。根據作者的經驗，一般在V2或V3導聯上測量的QT間期最長，QT間期延長也常是在V2或V3導聯上确定的。

對于T波形态多變，T波終點不好确定時，應從T波頂點沿T波終末支最陡峭處劃一條切線（tangent），其與等電位線的交點确定為T波終點，雙峰T波振幅相當時QT間期測量至T波第二個峰的最大切線和基線的交點處。T、U波重疊類似T波的切迹,此時可測定T波兩峰頂點之間期，如≤150ms則為T波的切迹，如>150ms則為TU波重疊所緻。對于絕大多數患者，12導聯同步心電圖機可以自動精确地确定QRS波起點和T波終點，并将U波與T波區分開，其測量結果精确而可靠。

多數情況下，心電圖機自動分析的結果是準确的，但如有早搏等心律不齊的情況出現時，也會出現不能準确判斷T波終點的情況，導緻自動分析的心率不準确，進而需要手工測量校正。

當T波降支回落至TP基線時T波降支的最大切線和TP基線的交點，即為T波終點，雙峰T波時取第二個T波終末支切線與TP基線的交點為T波終點

T波未回到基線時T波降支的最大切線和TP基線的交點，即為T波終點

T波雙相時取T波升支的最大切線和TP基線的交點，即為T波終點

圖A：當T波降支回落至TP基線時後面沒有U波出現即為T波終點（實際為切線交點處）；圖B當T波降支回落至TP基線時與随後的U波容易區分，可以根據T波終末支切線确定T波終點；圖C：當T波偏離相當的或接近相當的幅度将會産生雙向T波，此時QT間期測量至T波最後回落至基線點；圖D：如果第二個低幅度的複極波中斷了T波末端部分，此時最好同時記錄QT間期（測量T波和U波之間的最低點作為T波終點）和QTU間期（測量第二波的終點作為複極終點）

Q4

為何需要測量QTc間期（QTc比QT的優勢何在）？

在排除藥物、遺傳等導緻QT間期變化的因素後，人類QT間期還有很多影響因素：男人與女人QT間期可能不同，老人與小孩可能不同，胖子和瘦子可能不同，奧巴馬與安倍晉三可能不同，焦慮症與躁狂症可能不同……因此在判斷QT間期是否真正延長/縮短時，一定要進行校正，即測量QTc。QTc的優勢在于通過對QT有作用的影響因素進行校正，可獲得較為準确的QT間期測值。

其實，人類所有『正常值』研究就都要經過『校正』，比如超聲心動圖所測量的心髒大小、心電圖所測量的各種間期。校正是必須的，但校正的方法卻五花八門：有根據年齡分段進行校正、有根據體表面積校正，有根據種族進行校正。在影響QT間期的衆多影響一因素中，共通者為『心率』，所以目前QT間期的多以心率（RR間期）進行校正，當然也有按照性别不同來校正的方法，請繼續閱讀下文。

Q5

間期測量真的很簡單嗎（QTc間期測量的難點何在）？

我們在學習《診斷學》時便已經介紹了QTc的測量方法，這種方法原理極其簡單，就和把大象裝冰箱一樣，按部就班就可以。真的如此嗎？

《診斷學》介紹的按部就班進行QTc測量的方法

實際上，QTc的測量雖然看似簡單，但實際上要比QT間期的測量更加複雜：要獲得QTc首先要獲得準确的QT間期，前述所有增加QT間期難度的影響因素，均會移駕到QTc測量中。與QT間期相比，QTc還需要獲得RR間期，RR間期在窦性心律下獲取相對簡單，但在房顫等明顯心律不齊時，獲得RR間期也會變得分外複雜。

基于RR間期的QT間期校正法，在心律不齊時，獲取RR間期會困難

其次，《診斷學》中所介紹的QT校正方法被稱為Bazett法，這是一種指數換算法，這種方法的原理是與60次/分心率（也就是RR間期為1.0秒）作為參照，以決定QT間期是否延長。除上述Bazett法外，現在已經發展出幾種不同的心率校正公式；這些公式主要來源于靜息心電圖，因此均需要穩定的沒有RR間期突然變化的窦性心律。綜上，QTc的測量，并不簡單，而且比QT還要複雜。

不同類型QT校正方法及其優劣性

Q6

如何正确測量QTc間期（如何克服QTc間期測量的難點）？

上面已提到，QTc間期的定量除了受到RR間期影響外，各種校正公式也存在各自适用範圍，所以QTc間期的測量也應該個體化，不可一刀切。

Bazett校正公式及Fridericia校正公式在心率極快/極慢時所測算的QTc間期可能是錯誤的。最近提出的公式應用RR間期或心率的線性函數、幂函數校正QT間期，能有效去除心率對QT間期的影響，優于Bazett和Fridericia公式。現學界提出應用線性回歸函數法計算心率校正的QT間期，而不用Bazett’s公式。然而，目前推薦的計算公式尚未廣泛應用于臨床，建議采用Bazett公式計算心率60-80bpm時的QT/QTc間期值。

房顫時，T波終點可能難以辨認，而且QT間期随不斷變化的RR間期而改變，測量相對困難。一種方法是識别最短和最長的RR間期，計算各自情況下的QTc間期，取二者平均值；另一種方法是取長描導聯測量R波起點至T波頂點或谷點的距離，取平均值，判斷其是否>50%RR間期，此種方法不能得出确切的QTc間期值，但可以初測其是否超過500ms的界限值。需要強調的是，應用藥物轉複房撲/房顫時，應盡可能确定患者在房撲/房顫發生前或發作時的QT/QTc間期，如有延長，應用藥物轉複應慎重。

束支阻滞時QT間期的測量：如果患者QRS時限增寬（新發生的束支阻滞），則整個QT間期延長。一種方法是用測得的QT間期值減去束支阻滞發生前後QRS時限的差值；另一種方法是測量JT間期（自QRS波終點至T波終點），将QRS波排除在測量範圍内。

Q7

QT與QTc的正常區間如何界定（如何看待所謂正常值）？

目前大部分參考書中的QTc正常和異常值标準多來源于Bazett公式，因此臨床多建議應用Bazett校正QTc值診斷QT間期延長。一項“心髒研究随訪計劃”研究表明：兒童具有穩定的QTc ,沒有性别差異；在健康成年男性和成年女性中，兩者有顯著差異。

需要注意的是，不同文獻中，QTc及長QT的定義略有區别，同一個體在不同時間QTC也有變異。源于國際LQTS注冊研究分析表明：長期随訪複查心電圖，存在QTc個體變異性；因此，在判斷異常的長或短QT間期時，不同時間多次心電圖記錄比簡單的一次心電圖記錄更為有用；在LQTS兒童中，連續随訪QTc的最大值是心髒事件的最強預測因素。

基于人群研究的不同RR周期長度的QT間期的下限和上限

基于Bazett公式的QTc正常參考區間

除顯示QT間期長短外，T波形态也是需要重點關注的内容，這對于疾病分型有重要參考價值，這屬于複極形态學的範疇。如LQT1：常見單一，平滑，寬基底的T波，也有的是晚期出現表現正常的T波；LQT2:二分的T波是其心電圖的特征标志；LQT3:典型的為晚期出現的，突出的，通常有峰的T波。

不同類型短QT綜合征患者T波形态：T波形态有助于指導分型和治療

不同類型長QT綜合征患者T波形态：T波形态有助于指導分型和治療

小 結

QT間期過長、過短都可能帶來猝死風險，準确測量至關重要；

QT間期的觀察應參照ACS患者，『動态演變』比單次檢查結果更有意義；

QT間期測量重點在于選對導聯、選準T波終點，處理好T波-U波關系；

QT必須要經過校正，校正公式衆多，并非隻有Bazett公式一種，不同公式各有優劣；

QTc的校正中RR間期的選取非常重要，要具體病人（房顫、束支阻滞等）具體分析；

QTc的正常值固然重要，在有異常時，觀察T波形态也很重要。

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