文章來源于離床醫學

腎上腺素救治過敏性休克使用方法調查分析

摘要：

• 目的

調查分析腎上腺素救治過敏性休克的使用方法。

• 方法

關于過敏性休克發生時腎上腺素的注射方法和注射劑量對臨床醫護人員進行問卷調查，結合腎上腺素藥品說明書、《嚴重過敏反應急救指南》和《圍術期過敏反應診治的專家共識》等相關臨床指南共識和文獻資料，分析探讨了腎上腺素用于過敏性休克急救時的給藥方法。

• 結果

研究結果顯示，臨床在使用腎上腺素救治過敏性休克時，34%臨床醫師和 42%護士首選皮下注射給藥；20%臨床醫師和 30%護士首選肌内注射給藥；選擇腎上腺素注射液稀釋後靜脈注射的臨床醫師和護士分别為 20%和 16%；而選擇藥液不稀釋直接靜脈注射的臨床醫師和護士占比分别為 26%和 12%。

70%臨床醫師和 76%護士認為腎上腺素的單次使用劑量以 0.5~1.0 mg為宜。

依據相關指南和文獻資料，患者在發生過敏性休克反應時，腎上腺素肌内注射給藥方便及時，藥物吸收速率較皮下注射快，起效迅速，風險小，單次注射劑量以 0.3~0.5 mg 為宜，是首先推薦的用藥方法。

腎上腺素不經稀釋直接靜脈注射，可能會導緻患者血壓急劇升高，引發心律失常和腦血管意外。

• 結論

應加強臨床合理用藥培訓，在救治過敏性休克時，選擇腎上腺素安全有效的給藥方法，促進腎上腺素的規範合理使用。

腎上腺素是腎上腺髓質的主要激素，為腎上腺素能 α 受體和 β 受體興奮劑。

• 腎上腺素作用于外周動脈血管 α 受體，引起血管收縮而升高血壓；
• 作用于心肌、傳導系統和窦房結的 β1 受體，提高心肌的興奮性，加強心肌收縮性，發揮正性肌力作用；
• 腎上腺素能激動支氣管平滑肌的 β2 受體，發揮較強的支氣管舒張作用，并能抑制肥大細胞釋放組胺等過敏反應性物質，作用于支氣管平滑肌的 α 受體可使支氣管黏膜血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫 。

因此，腎上腺素在臨床上常用于過敏性休克患者的救治，是病區急救車配備的重要的急救藥品之一。

對于救治過敏性休克時腎上腺素的使用方法，腎上腺素藥品說明書、相關的指南、共識和文獻資料在表述上有一些不同，尤其是藥品說明書注射方法的表述不夠明确，而且在注射劑量上與相關指南、共識等存在一定的差異，緻使臨床醫務人員存在着不同的觀點和認識，甚至存在誤區，有的因為用藥方法不當引起嚴重藥品不良反應而導緻患者死亡。

本研究結合臨床調查問卷、腎上腺素藥品說明書以及《嚴重過敏反應急救指南》和《圍術期過敏反應診治的專家共識》等相關臨床指南共識和國内外文獻資料，分析探讨了腎上腺素用于過敏性休克急救時的給藥方法，以期引起臨床醫務人員的重視，更好地用于過敏性休克患者的救治。

1 腎上腺素問卷調查

1.1 腎上腺素問卷調查方法

根據腎上腺素的注射方法和注射劑量，筆者設計了腎上腺素的 2 個問卷調查表格，第 1 個表格是腎上腺素首選注射方法，有 4 個選項，分别為：皮下注射、肌内注射、稀釋後靜脈注射、不經稀釋靜脈注射，問卷明确要求臨床醫師和護士明确哪一種用法為禁忌用法；另外一個表格是腎上腺素注射劑量，有 3 個選項，分别為：劑量<0.5 mg，0.5~1.0 mg，劑量>1.0 mg。

筆者以醫院評審員的身份對 4 家醫院(2 家三級醫院，2 家二級醫院)臨床醫護人員腎上腺素救治過敏性休克的使用方法進行了問卷調查，共發放 100 份調查問卷(臨床醫師和護士各 50 份)，100 份問卷均收回，且均為有效問卷。

參與問卷調查的共有 10 個臨床科室，包括心血管内科、神經内科、神經外科、骨科、普外科、消化内科、急診科、小兒科、感染性疾病科、風濕免疫科。每個科室問卷調查了 5名臨床醫師和 5 名護士，并特别就腎上腺素注射液在某院急診科的使用方法進行了訪談和讨論。

1.2 腎上腺素問卷調查結果

1.2.1 腎上腺素首選注射方法

腎上腺素首選注射方法問卷調查結果見表 1。

從表 1 可以看出，參加問卷調查的 50 名臨床醫師，

• 認為腎上腺素應首選皮下注射的 17 人(占 34%)，涉及科室有急診科、神經内科各 4 人，骨科 3 人，消化内科、心血管科各 2 人，普外科、小兒科各 1 人；
• 認為首選肌内注射的 10 人(占 20%)，包括小兒科 4 人，普外科 2 人，風濕免疫科、心血管科、神經外科和感染性疾病科各 1 人；
• 認為應首選腎上腺素稀釋後靜脈注射的 10 人(占 20%)，有骨科、消化内科、神經外科、心血管科各 2 人，普外科和感染性疾病科各 1 人；
• 其餘 13 名臨床醫師(占 26%)認為，患者在出現過敏性休克的緊急情況下，腎上腺素應首選不經過稀釋直接靜脈注射，理由是此時患者已經出現了過敏性休克狀态，救治患者時間就是生命，注射液直接靜脈注射，可以使藥物快速發揮作用。

應當注意的是，所調查的 50 名臨床醫師均認為腎上腺素用于過敏性休克皮下注射或稀釋後靜脈注射都是安全的給藥方法，隻是有首選、次選之分，并非禁忌用法；有 27 人(占 54%)明确表示腎上腺素不經稀釋靜脈注射有心腦血管風險，為禁忌用法。

參加問卷調查的 50 名護士，21 人(占 42%)認為腎上腺素應首選皮下注射，認為首選肌内注射的 15 人(占 30%)，首選稀釋後靜脈注射的 8 人(占16%)，6 人(占 12%)認為在緊急情況下腎上腺素應首選不經稀釋直接靜脈注射，可以快速起效。

50名護士均認為腎上腺素皮下注射或稀釋後靜脈注射也并非禁忌用法，這與臨床醫師的調查結果一緻，其中 4 名護士(占 8%)認為藥液不經稀釋直接靜脈注射為禁忌用法，故該項選擇人數明顯少于臨床醫師。

所有護士均表示具體操作時需要哪一種給藥方法應根據臨床醫師醫囑用藥。

1.2.2 腎上腺素使用劑量

腎上腺素使用劑量調查問卷結果見表 2。

所調查的 50 名臨床醫師，35人(占 70%)認為應根據患者的病情，單次給藥劑量應嚴格掌握在 0.5~1.0 mg，必要時可重複給藥；9人(占 18%)認為，對于輕度休克的患者，應考慮劑量<0.5 mg；6 名醫師(占 12%)認為嚴重休克的患者，單次劑量應>1.0 mg。

對于護士的問卷也得出了相似的結論。

從以上調查問卷結果來看，對于腎上腺素的臨床使用方法，臨床醫護人員在認識上存在一定的分歧。

那麼，腎上腺素到底應該如何使用才能更加安全有效呢？

為此，筆者組織了某院急診科醫務人員進行了訪談和讨論，急診科醫師多數認為，腎上腺素一般應皮下注射，有少數醫師認為，嚴重過敏性休克等緊急情況下藥液可不經稀釋直接靜脈注射。

2 藥品說明書用藥方法

國家藥品監督管理局網站顯示，生産鹽酸腎上腺素注射液的生産企業有 27 家，查閱這 27 家企業的腎上腺素注射液說明書内容都是完全相同的。

随機選取其中 10 家生産企業腎上腺素注射液藥品說明書，列出了藥品說明書[用法用量]和[禁忌]的内容，見表 3。

從腎上腺素注射液藥品說明書來看，并未明确皮下注射和肌内注射哪一種用法是腎上腺素優先推薦的用法。對于說明書中提及的 4~8 mg 靜滴(溶于 5%葡萄糖液500~1 000 mL)，沒有明确滴速，用藥劑量是否過大，值得探讨。但說明書明确藥液不經稀釋直接靜脈注射是有心血管風險的，說明書并不推薦該用法。

3 文獻資料關于腎上腺素給藥方法的描述

3.1 相關指南和專家共識關于腎上腺素使用的說明

相關指南和專家共識關于腎上腺素用于過敏性休克有着不同的描述，見表 4。

結果顯示，2011年《圍術期過敏反應診治的專家共識》強調首劑靜脈給予腎上腺素，對于腎上腺素是否稀釋後注射則未提及，也未提及是否可肌内注射和皮下注射。

2014 年《歐洲變态反應與臨床免疫學會指南：過敏反應》明确指出，當發生過敏性休克時，應首選腎上腺素大腿中部外側肌内注射，常用注射劑量為 0.3~0.5 mg。

2015 年《美國心髒學會心肺複蘇與心血管急救指南解讀》強調肌内注射方便及時，并不推薦皮下注射，靜脈給藥應稀釋10 倍緩慢給藥。

2017 年《青黴素皮膚試驗專家共識》明确腎上腺素肌内或皮下注射，未提及靜脈使用腎上腺素。

2019 年《嚴重過敏反應急救指南》并沒有推薦在嚴重過敏反應的救治中皮下注射腎上腺素。

3.2 《馬丁代爾大辭典》

關于腎上腺素的給藥方法《馬丁代爾大藥典》關于腎上腺素用于過敏性休克的治療明确指出：在過敏性休克早期，腎上腺素宜肌内注射給藥。

在這一階段，血管舒張是主要的病理反應，心排血量以及皮膚、肌肉的血流量都會增加，肌内注射給藥後腎上腺素被十分快速和有效地吸收；有的情況下給予皮下注射，适合于自我注射的患者。

但是肌内注射吸收速度更快并且一般應是首選。

在極度緊急情況下，可用稀釋的腎上腺素注射液(濃度 1∶10 000，即稀釋10 倍)緩慢靜脈推注或者靜脈滴注。

治療過敏性休克的常用劑量為 0.5 mg(即腎上腺素注射液0.5 mL)，肌内注射，如有需要每 5 min 重複 1 次，0.3 mg 适合于緊急情況時自我給藥。

兒童用藥量取決于年齡和體質量，一般為 10 μg/kg肌内注射。

因此，《馬丁代爾大藥典》推薦腎上腺素用于過敏性休克時，首選肌内注射給藥。

該大藥典特别提示靜脈注射腎上腺素需要稀釋 10 倍後方可緩慢給藥。

3.3 其他文獻資料關于腎上腺素的使用方法

3.3.1 腎上腺素注射部位的選擇

研究表明，肌内注射腎上腺素血藥濃度達峰時間為(8±2)min，而 皮下注射腎上腺素血 藥濃度達峰時間為(34±14)min，肌内注射較皮下注射發揮作用更快。

在緊急情況下，腎上腺素應先肌内注射給藥，劑量以 0.3~0.5 mg 為宜，注射部位大腿中部外側較上臂有更好的吸收速度，血藥濃度更高，發揮作用更快。

對于重症患者，肌内注射之後再建立靜脈通道，腎上腺素稀釋 10倍後取 3~5 mL(0.3~0.5 mg)以 1 mL/min速率緩慢靜脈注射，這樣不易延誤搶救時機。

3.3.2 腎上腺素切忌不稀釋靜脈注射

• 何靜等報道了 1 例患者腎上腺素直接靜脈注射後出現了嚴重心律失常，認為腎上腺素不經稀釋直接快速靜脈推注是相當危險的，如用量過大，可能會導緻嚴重的心律失常、高血壓，甚至引發腦溢血。
• 孫安修報道了大劑量腎上腺素(5 mg)搶救過敏性休克患者，藥物不經稀釋直接靜脈注射，導緻患者心律失常而死亡，該用藥錯誤經專家鑒定為醫療事故。

因此，在急診應用腎上腺素搶救過敏性休克過程中，應嚴格掌握用藥劑量和用藥途徑，密切關注心電圖和血壓的變化，為選擇合适的給藥劑量提供參考，切忌腎上腺素不經稀釋直接靜脈注射。

3.3.3 腎上腺素伍用地塞米松的安全性

洪龍吟等報道了 2 例頭孢呋辛緻過敏性休克患者，在使用腎上腺素搶救時，腎上腺素未經稀釋直接靜脈注射，并同時靜脈使用了糖皮質激素地塞米松注射液，結果 2 例患者均出現血壓升高、心律失常和低鉀血症等嚴重藥品不良反應。

分析認為，患者發生過敏性休克出現精神緊張及肌肉收縮等反應可造成鉀離子的消耗增加，若同時補充葡萄糖注射液則會進一步加劇細胞外液鉀離子向細胞内的轉移，加重低鉀血症；地塞米松本身也可加重低鉀血症，進而惡化心律失常。

因此，腎上腺素與地塞米松聯合用于過敏性休克的安全性值得關注。

4 讨論

患者出現過敏性休克時，應立即停用緻過敏藥物，由于患者全身毛細血管擴張和通透性增加，循環血量急劇下降，容易出現血管痙攣現象，周圍循環不良導緻穿刺困難，因此不可拔出針頭，須立即将緻過敏性休克藥物更換為 0.9%氯化鈉注射液，并及時更換輸液管。同時讓患者保持平躺姿勢，以增加心髒回血量和重要器官的血液供應 。

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