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病史陳述該信哪句？

病史介紹

患兒，男，10歲

母親訴：

入院前7天觸摸患兒皮溫升高，測體溫37.3℃，口服退熱藥。（這溫度就吃退燒藥，靠譜嗎？）

入院前3天發熱1次體溫37.5℃，口服退熱藥。

入院前1天發熱1次體溫37.5℃，伴右膝關節、右足面疼痛，為鈍痛，不劇，可忍受，腿疼前曾進行劇烈運動。

入院當天淩晨5：30體溫38.5℃。

入院查體：咽充血，無其他陽性體征。

實驗室檢查：血常規：白細胞（WBC）9.0×10⁹/L，中性粒細胞比例（N%）25％，淋巴細胞比例（L%）66%，C反應蛋白（CRP）3.6mg/L，血紅蛋白（Hb）、血小闆（PLT）正常。

入院第2天，查體咽後壁出現1枚直徑約3-5mm疱疹。

入院後化驗回報：降鈣素原（PCT）、血沉（ESR）正常，血常規示白細胞不高，以淋巴為主，病原學檢查、肝腎功能、心肌酶未見異常，考慮為疱疹性咽峽炎。

疱疹性咽峽炎：此病為傳染性咽峽炎，多為腸道病毒引起，多見于1-7歲兒童，夏秋季多見，熱程2-4天，咽部疱疹為散發性，大多在5個左右，直徑1-2mm。

圖1 來源于網絡，非本患兒

病史陳述該信哪句？

但是總覺得哪裡怪怪的：其一，10歲男童并非本病好發人群。其二，疱疹性咽峽炎怎麼隻出現1枚疱疹？其三，入院前1周到底是不是發熱？其四，患兒關節痛與本次發熱是否存在聯系。

考慮此時發熱時間還短，還是先密切監測患兒體溫變化觀察抗感染療效吧，直至5天，仍有發熱（以下是患兒體溫單）。

圖2 患兒體溫單

這時細菌室打來電話。口頭回報：“小陰杆菌！”小陰杆菌？這種菌臨床少見，細菌室問家裡是不是牧民，有沒有養過牛羊？這一下就讓我們想到了布病。經過查閱資料發現布氏杆菌是一種革蘭陰性小球杆菌。

再次追問病史并複查肝功能：患兒無牧區旅居史，家住鎮裡，無家畜養殖，父母經常外出打工，平素與奶奶一同吃飯，奶奶備菜時生熟砧闆不分開使用，無其他可疑接觸史。無多汗表現，無肝脾、淋巴結、睾丸腫大，複查肝功能未見異常，隻是出現了1次腿疼症狀。

但是考慮到患兒母親醫療知識較為匮乏，每次問患兒情況時也總是支支吾吾，前後不一緻，可信度較低。

保險起見，予單間隔離，加用多西環素，等待血培養正式報告。

幾天後血培養結果出來了：馬耳他布魯菌。布魯菌病虎紅平闆凝集試驗：陽性。布魯菌病試管凝集試驗：滴度為1∶400 。布魯菌IgM抗體檢測：陽性。細菌室太給力了，終于揭開了謎團。該患兒轉入傳染病醫院進一步診治。

什麼是布氏杆菌病？有什麼臨床表現？

布氏杆菌病是由布氏杆菌感染引起的人畜共患病。人類多因接觸或食用未經處理的患病牲畜及相關制品後，通過破損的皮膚、消化道或呼吸道黏膜而感染。臨床表現各異，輕重不一，一般牛型較輕，羊型和豬型大多較重，但因飲羊奶而緻病者病情較輕，并發症少。

發病機制：布氏杆菌自皮膚或黏膜進入人體，被吞噬細胞吞噬，随淋巴液到達淋巴結及血液循環，引起菌血症及毒血症。

圖3 布氏杆菌的發病機制

同時因抗原、抗體免疫反應可引起骨、關節和神經系統的變态反應性炎症。感染竈中病原菌可多次進入血流導緻複發，而緻波浪熱型，此為該病的典型體溫曲線，有的患兒也可呈弛張熱或稽留熱。

布氏杆菌病怎麼診斷和鑒别？

▌診斷及鑒别診斷

（一）診斷應結合流行病學史、臨床表現和實驗室檢查進行診斷。

臨床表現：一般逐漸起病，全身不适、乏力、食欲減退、頭痛、肌肉關節酸痛、嗜睡、發熱、腹痛、腹瀉、淋巴結腫大、肝脾腫大、大關節痛、關節炎等。熱型多為弛張熱，波浪熱為本病典型體溫曲線，有的患兒呈稽留熱型或無發熱。

實驗室檢查：

（1）一般實驗室檢查：1.血象：白細胞計數多正常或偏低，淋巴細胞相對增多，有時可出現異常淋巴細胞，少數病例紅細胞、血小闆減少。2.血沉：急性期可出現血沉加快，慢性期多正常。

（2）免疫學檢查：1.平闆凝集試驗：虎紅平闆（RBPT）或平闆凝集試驗 （PAT）結果為陽性，用于初篩。2.試管凝集試驗（SAT）：滴度為 1∶100 及以上或病程一年以上滴度1∶50 及以上；或半年内有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達1∶100 及以上者。3.補體結合試驗（CFT）：滴度1∶10 及以上。4.布病抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb's）：滴度1∶400 及以上。

（3）病原學檢查血液、骨髓、關節液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養分離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關節液陽性率較高，慢性期陽性率較低。

（二）鑒别診斷

表1 布氏杆菌的鑒别診斷

布氏杆菌病怎麼治療？

治療：目前8歲以下兒童最佳治療方案還未明确。WHO推薦口服複方磺胺甲噁唑片6周（8～40mg/kg，每日2次）聯合肌注鍊黴素3周（30mg/kg，每日1次），或聯合肌注慶大黴素7～10d（5mg/kg，每日1次）。另外，口服複方磺胺甲噁唑片和利福平［15mg/（kg·d）］各6周，或口服利福平和氨基糖苷類藥物等可作為替代療法。8歲以上兒童口服利福平［15～20mg/（kg·d）］聯合口服四環素（1000～2000mg/d），或聯合口服多西環素（100～200mg/d）6周，或者聯合肌注鍊黴素3周（30mg/kg，每日1次）或慶大黴素5～7d（5mg/kg，每日1 次）。

圖4 2012年中華人民共和國衛生部布魯氏菌病診療指南（試行）截圖

參考文獻：

[1]江載芳，申昆玲，沈穎. 諸福堂實用兒科學. [M].北京，人民衛生出版社，2015年：1004-1006.

[2]中華人民共和國衛生部. 布魯氏菌病診療指南（試行）[J]. 傳染病信息，2012，25（6）：323-324，359.

[3]馬曉雪，範妍，張乾忠，兒童布氏杆菌病的臨床特征 [J]，中華實用兒科臨床雜志，2015，30（10）：782-783.

[4]梁晨，魏偉 . 兒童布魯氏菌病 [J]. 中國實用兒科雜 志，2013，23（6） : 470－472.

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：SHIELD

本文審核：複旦大學附屬中山醫院青浦分院兒科主任醫師 徐靈敏

責任編輯：Wen

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