業内人士都知道，補償原則、保險利益原則、近因原則、最大誠信原則構成保險合同的基本原則。其中保險利益原則和最大誠信原則就和核保密切相關。

保險補償原則是指投保人與保險人訂立保險合同，将特定的危險轉移給保險人承擔；當保險事故發生時，保險人給予被保險人的經濟賠償恰好填補被保險人遭受保險事故的經濟損失。“填補損失”，在保險關系中稱為“補償”。

保險補償原由保險法确定，其通常包含兩層含義：

一是保險合同訂立以後，保險标的遭受保險事故而産生損失，被保險人有權按合同的約定，獲得全面、充分的補償；

二是保險人對被保險人的賠償恰好使保險标的恢複到未出險前的狀況，即保險補償以被保險人的實際損失為限，被保險人不能因保險賠償而獲得額外的經濟利益。

損失補償原則除以所受損失為限外，往往還受到保險合同中約定的其他一些限制，如以保險金額為限、按比例投保因而按比例賠償的限制；另外還受賠償方法的限制，如某些保險中規定了免賠額，或賠償限額等。

在人身保險合同中隻适用帶有費用報銷型的保險，如醫療費用的報銷，而對定額給付型的人身保險是不使用的。

近因原則是指造成保險标的損失的最直接、最有效的原因，這是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當被保險人的損失是直接由于保險責任範圍内的事故造成的，保險人才予以賠償。也就是說，保險事故的發生與損失事實的形成，兩者之間必須有直接因果關系的存在，才能構成保險賠償的條件。

現實生活中，引發損失的原因多種多樣，針對不同的導緻損失的原因，在運用近因原則時也各不相同。但是常見的主要有以下兩種：

（1）引發損失的原因單一：由單一原因引發損失的情況，在實際理賠過程中操作相對簡單。實踐中，理賠人員隻需要判定這一原因是否屬于保險責任即可，而投保人、被保險人及受益人也往往很少會有異議。比如，張某在走山路的時候不小心摔壞了腿，如果張某買了意外險，那麼保險公司就應該給予張某相應的保險金，但是如果張某投保的是重疾險，那麼保險公司不需理賠，這明顯超越了重疾的承保範圍。

（2）多種原因導緻損失：理賠糾紛往往發生于多個原因導緻的保險損失。其中兩種情況最易産生分歧。第一種是多個原因造成保險損失，且每一個都是事故的近因，不過隻有一些近因屬于保險責任範圍，另一部分超過了範圍。對于保險公司來說，需要理賠的是責任範圍内的保險損失，消費者也可以為這部分原因據理力争索要賠償。另一種情況是多個造成損失的原因之間相互依存、或存在因果關系，在判斷近因時容易造成消費者和保險人之間的矛盾。

舉個栗子：王女士購買了意外傷害保險，她被一輛慢速行駛的轎車輕微碰擦了一下，頓覺胸悶頭暈。不幸在送往醫院途中病情加重，最後在醫院不治身亡。醫院的死亡證明書指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿着意外傷害保險有效保單及死亡證明等資料，向保險公司索賠，但遭到拒絕。保險公司的理由是，導緻王女士死亡的是心肌梗塞，不屬于意外險責任範圍，保險公司無需賠付。在這個案例中，造成王女士死亡的原因有兩個，一是王女士與轎車發生的輕微碰擦，另一個是心肌梗塞，後者也是醫院診斷出的王女士死亡的原因。關鍵問題在于，這次事故的近因到底是兩者中的哪個呢？如何判斷事故的近因？

在人身意外傷害險和健康險中，有這樣一條标準，如果由一系列原因引起事故，而原因之間又有因果關系，那麼前事件稱作誘因。如果誘因在健康者身上可引起同樣後果，那誘因即是"近因"；反之如誘因發生在健康者身上不會引起同樣後果，則誘因不能成為"近因"。

在上述王女士的案件中，她與轎車發生輕微碰擦是誘因，同樣的事情發生在正常人身上，是不會導緻死亡的，所以她身故的近因不是車輛碰擦，而是自身健康的原因--即心髒病所緻。因此，王女士自身的疾病才是"近因"，這類風險不屬于意外險保單賠付範圍。

保險利益又稱可保利益，是指投保方對保險标的所具有的在法律上承認的經濟利益。保險利益的存在是保險合同的必要條件，也是保險學的一個基本原理。其形成須滿足三個條件：一是合法的利益；二是客觀存在的利益；三是經濟上或确定的利益。

保險利益在不同的險種中存在差異，财産保險的保險利益在保險合同訂立時可以不存在，但事故發生時，則必須存在；人身保險的保險利益必須在保險合同訂立時存在，而不要求在保險事故發生時具有保險利益。

保險合同為什麼要求必須有保險利益的存在呢？有以下原因：

（1）與賭博從本質上劃清界限，防止賭博行為的發生。

（2）财産險中這樣規定，一方面，便利保險合同的訂立，有助于保險業務的開展；另一方面，隻有保險事故發生時有保險利益存在，投保人或被保險人才有實際損失發生，保險人才可确定補償的程度。如果保險利益在訂立合同時存在但事故發生時就不存在了，則投保人和被保險人對于保險标的已無利害關系，就沒有補償可言，所以保險合同就失效了。

（3）人身險中這樣規定，首先，避免在合同訂立時，投保人對于被保險人無密切的利益關系，而引起道德危險的發生，危及被保險人的生命安全；其次，限制賠償或給付的最高額度；再次，在保險利益消失後即認為保險責任終止，對保單持有人有失公平。

最大誠信指投保人與保險人相互如實告知各自掌握的關于保險标的及保險條款的信息。如實告知是在保險合同訂立前、訂立時及訂立後的有效期内。

保險合同建立在最大誠信原則的基礎上，原因如下：

（1）保險信息不對稱性。一是保險标的信息不對稱，二是條款信息不對稱。

在财産保險中，被保險人（投保人）對于保險标的情況絕大多數情況下優于保險人，所以在保險合同訂立時，其應該主動告知保險人關于保險标的的風險狀況和其他重要事實；而被保險人（投保人）作為保險标的的所有人（使用人），其熟悉保險标的動态情況，所以合同訂立後，如保險标的危險程度顯著增加，應及時通知保險人，如發生保險事故，應及時通知保險人。

再則，保險條款多為格式條款，筆者剛入行那會，花了老鼻子勁學習，在結合實踐，才逐漸掌握。對于一般消費者來說，這點就是信息的不對稱。所以，訂立保險合同時，保險人應主動說明條款内容，特别是免責條款。

（2）保險合同的射幸性。指投保人的保險費支出與保險賠款不對稱，以及是否取得保險賠償取決于偶然事件。

關于告知形式，有無限告知和詢問回答告知兩種；關于說明形式，有明确列明和明确說明兩種。我國采用詢問回答告知和明确說明。

本文轉自「翌日學堂」關注我們，了解更多保險理賠知識。

- End -

理賠先知：保險資訊 / 課程優惠 / 知識幹貨

私聊我即可輕松獲取免費課程資訊～

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!