手足口病的病原體是EV71 、CVA16（柯薩奇 a 組16 型），并且随着手足口病疫苗的廣泛使用，EV71 感染近年似乎明顯減少，而 CVA16 則大有後來居上之勢。

近年的 CVA16 型病毒感染所緻手足口病的皮疹形态可謂是徹底覆了大家的既往認知模式，表現的變化無常，詭異十足，很多時候會讓你琢磨不透，難以确定。本期作者通過自己的臨床實踐結合國内外文獻研究資料總結 CVA16 手足口病的皮疹特征，希望能夠對大家的臨床工作有所幫助。

1.典型 CVA16 皮疹的特征

CVA16 皮疹最典型的表現為大疱樣皮疹，西安市兒童醫院的鄧慧玲教授于 2015 年在國内最先報道了這種手足口病，近年逐漸被大家了解。

這種手足口病皮疹的數量比傳統的 CVA16 明顯增多，範圍也明顯的擴大，容易出現比較大的疱疹，疱疹的壁比較薄，一般在水疱高峰期的時候皮膚瘙癢非常明顯，嚴重的甚至會出現疼痛，到後期容易破潰結痂，部分不典型病例容易誤認為是水痘、單純疱疹等。

口周與肛周大疱樣皮疹已經破潰（往往處于病程的第 4~5 天），C 手背的薄壁大疱樣皮疹尚未破潰（往往處于病程的 2~3 天）。該病例特點是大疱樣皮疹，不僅可以出現在手掌、腳底肛門臀部，還可出現在手背、口周——在 CVA16 中，口周疱疹是其獨特的一種特點，但需注意與單純疱疹鑒别。

然而，即使是教科書級的經典皮疹，對于非皮膚科的兒科工作人員來說往往也可能是一頭霧水，因為他們隻選擇了其中的經典片段，沒有反應皮疹的全貌，而我們在實際工作過程當中接觸到的是同一種疾病不同時期的皮疹，有時候很難按照經典圖片對号入座。

因此，對于非專業的皮膚科醫生，有必要學習一下 CVA16 感染手足口病的皮疹的動态過程，這樣就避免了隻見樹木、不見森林的尴尬，所以 CVA16 皮疹需要動态觀察。

2.CVA16 皮疹需要動态觀察

相信大家在臨床上遇到疱疹性咽峽炎，最終診斷為手足口病的病例是非常常見的，這種 CVA16 的感染早期就是表現為疱疹性咽峽炎持續高熱不退，但是後面很快出現皮疹。

從最初的皮疹尚未出現，到呈現皮膚顔色的、米粒狀的或者紅色的斑疹，然後很快出現丘疹，繼而進展為水泡，最後出現破潰結痂，部分病例在病程 1 周後出現手指/腳趾脫皮，病程 1~2 個月後出現手指 / 腳趾脫甲，所以 CVA16 需要全程動态觀察。如果在某一個時點上看到的皮疹往往不足以反應全貌，這樣容易作出誤判。

對于 1 周後的脫皮的患兒，遇到過誤以為是腳癬的案例，對于 1~2 月後脫甲的患兒，作者遇到過誤以為是微量元素缺乏而來門診要求進行微量元素檢測的案例。

CVA16 的皮疹動态全程。

1. 發熱 1 天後的皮膚顔色米粒狀丘疹，患兒體溫高達 40℃。

2. 發熱 2 天後，皮疹由丘疹發展成疱疹并且皮疹基底皮膚充血，顔色變紅，皮疹數量與範圍明顯擴大。

3. 4 天後疱疹破潰

4. 9 天後手指/腳趾脫皮

5. 35 天後原有指甲脫落，新甲生成

5小結

1. CVA16 手足口病皮疹變化差異較大，皮疹主要分布于四肢遠端（與水痘疱疹分布于軀幹與四肢近端不同），如手掌腳底與臀部肛門周圍，其中，手掌、腳底與口周皮疹已經形成 CVA16 感染的重要特征之一，這一點與 CVA16 型病毒感染幾乎不會出現口周皮疹差異較大。

2. CVA16 病毒感染皮疹涉及範圍比 CVA16 或 EV71 型病毒感染更加廣泛，除了經典的手、足、口、臀部位以外，常可累及面部、軀幹部位，偶爾可以累積耳朵、頭皮等部位。

3. 部分病例皮疹也可表現為紅色斑丘疹甚至紫癜樣皮疹，部分有特異性體質如特應性皮炎患兒感染皮疹可能表現更嚴重，表現為紫癜樣皮疹。成人感染也偶有發生，甚至也有發生成人集中爆發流行的情況[9]。

4. 不典型病例需要結合臨床思維的考量，而不要僅僅局限于某一時點的皮疹形态，由于本病傳染性極強，需要注意流行病學接觸史的追問以及皮疹的動态觀察，必要的時候可以進行核酸或者抗體的檢測，以免誤診。

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