他的腎髒是怎麼萎縮的？

天津大學泰達醫院 李青

64歲的老劉，體檢發現一側腎髒萎縮，可是身體沒有其他任何不舒服，于是來看我的門診。

這裡說一下，絕大多數腎髒病，比如糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓性腎髒病、狼瘡性腎炎等，發展到晚期，腎髒也會萎縮，但是雙腎都呈對稱性萎縮。

隻有單側腎動脈狹窄、單側輸尿管梗阻等疾病才會導緻單側腎萎縮。

疑點就在這，老劉為什麼會出現單側腎萎縮的情況呢？

老劉的單側腎萎縮，是什麼原因導緻的呢？

我詳細詢問病史，了解到患者有差不多18年的高血壓病史，最高血壓170/100mmHg，而且用了三種以上降壓藥（包括利尿劑），血壓也一直控制不好。沒有糖尿病、痛風、心梗、腦梗等病史。

根據患者的血壓情況，最初我考慮他的腎萎縮，可能是因為一側腎動脈粥樣硬化狹窄造成的，于是給他做了相關檢查。

沒想到，結果出乎了我的預料。

1、血壓160/100mmHg。

2、化驗檢查

患者尿常規檢查正常，沒有蛋白尿和血尿，尿蛋白肌酐比值檢查發現僅有尿微量蛋白，因此基本上排除了腎小球疾病；血尿酸正常、血脂高，不排除腎動脈粥樣硬化狹窄的可能；血肌酐正常，說明一側腎髒的腎功能沒有問題，見圖1、2。

圖1：患者檢查單

圖2：患者檢查單

3、CT腎動脈造影

CT腎動脈造影是一種無創性血管造影檢查，類似于CT冠脈造影。先靜脈注射造影劑，然後做CT檢查了解雙腎動脈及腹主動脈的通暢情況。

造影檢查發現，左腎明顯萎縮，長度僅7cm左右。腹主動脈斑塊、鈣化并伴潰瘍形成，右腎動脈近端鈣化及斑塊，沒有狹窄，但左腎動脈是通暢的，見圖3。

圖3：患者檢查單

此外，發現有左側腎上腺結節，一會兒我再分析這個結節。

從腎動脈造影結果看，排除了腎動脈狹窄導緻的腎萎縮，而且尿路沒有梗阻現象。

4、腎功能顯像（ECT）

ECT是一種同位素檢查，目前是判定腎功能，即腎小球濾過率的金标準。

正常人兩側腎髒的腎功能是一緻的，每個腎髒的腎小球濾過率是45ml/min左右，總腎小球濾過率是90ml/min左右。

而這位患者的左側腎小球濾過率是22.04ml/min，左側腎功能已經明顯減退。但是，右側腎功能82.5ml/min，不但沒有減退，反而明顯增強，一個腎髒的腎功能已經接近正常人兩個腎髒的腎功能，見圖4。

圖4：患者檢查單

一般來說，一側腎萎縮，對側腎髒的腎功能會有代償性增強，但成年人的腎髒代償能力已經呈下降趨勢了。

• 所以，腎動脈狹窄、尿路梗阻等導緻的一側腎萎縮，對側腎髒的腎功能可能僅略有代償性升高。
• 腎動脈粥樣硬化狹窄大多老年發病，同時伴高血壓，對側的腎髒也可能受損，所以動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄導緻的腎萎縮，對側腎功能不但不會代償性增強，還可能輕度減退。

但這位患者的對側腎功能明顯代償性增高，這種情況一般見于一側腎髒先天性發育不良，對側腎髒從幼時就開始代償，所以腎功能明顯增強。

所以，我考慮他的腎萎縮是從小發生的，可能是左腎先天發育不良。個人分析，請同行指正。

降壓達标是硬道理

患者腹主動脈及右腎動脈斑塊、鈣化，應該與他長期高血壓及高脂血症導緻的動脈粥樣硬化有關。

他40歲左右發現有高血壓，而且血壓居高不下，非常難控制。考慮他的高血壓可能是腎上腺結節、醛固酮增多引起的繼發性高血壓。但是患者不願意再做檢查，于是我給他調整了降壓方案，加用了醛固酮受體拮抗劑螺内酯，2天時間，患者血壓就明顯下降。

根據指南，治療難治性高血壓，當沙坦類降壓藥 地平類降壓藥 噻嗪類利尿劑，三藥聯合後仍無法将血壓控制達标，可以加用螺内酯治療。

降壓達标是硬道理。

血肌酐正常，不代表腎髒沒有問題

每個腎髒大約有100~120萬個腎小球，兩個腎髒總共200~240萬個腎小球，理論上說，要是能保證80萬個腎小球正常工作，那麼血肌酐都在正常範圍内。所以，捐獻一個腎髒的人，或者因外傷切除了一個腎髒的人，血肌酐都可能沒有問題；當然，早期腎髒病患者，腎功能也是正常的。

反過來說，血肌酐正常者，不代表腎髒沒有問題，因為無法判斷單個腎髒是否正常。如同這位患者，他的血肌酐、估算腎小球濾過率都沒什麼問題，但使用ECT進行兩側腎功能檢查才發現了問題所在。

指南推薦，判斷腎髒有沒有疾病，最基本要做三項檢查：尿常規、腎功能和腎髒彩超，一般來說，缺一不可。當然，更複雜的還要做其他許多檢查。

患者的尿常規和腎功能都是正常的，按照一般推測，他的腎髒沒有問題，但腎髒彩超卻發現一側腎髒明顯萎縮，所以說腎髒影像學檢查必不可少。

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