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交通事故損害賠償調解申請書
當事人:
姓名_________
性别________
年齡 ________________
身份證号 _________
車輛牌号______
聯系電話 ____________
現住址或單位_____________________________________________
當事人于_________年______ ____ 日______時在 _________________發生交通事故。未向人民法院提起民事訴訟,現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。請求事項:_____________________________________________
申請人(簽名或捺指印):______
________年________月________日
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