手術病例分享：

前言：因為現在臨床上肺多發結節越來越多，當同時性的多原發早期肺癌時，到底要不要同期手術，還是先開一邊，過段時間再開另一邊？手術切除的範圍與單發磨玻璃結節要不要有所區别？我想以近期碰到的這個雙肺磨玻璃病竈的病例為例，來闡述一下這個問題。

某A，男性，63歲，檢查發現肺部結節入院。當地的胸部CT報告示：右肺上葉及左肺下葉磨玻璃影，考慮IAC及MIA，兩肺少許纖維竈。到了我院内科住院後，查了胸部CT增強，結果示：右肺上葉（大小為13*13毫米，病竈邊界不清，可見毛刺，邊緣可見條索影，鄰近胸膜牽拉）及左肺下葉磨玻璃結節，惡性腫瘤考慮。内科的同事還給查了PET-CT，結果示：右肺上葉、左肺下葉磨玻璃結節，葡萄糖代謝稍增高（大小分别為11*10毫米、5*6毫米，右上葉結節放射性分布濃聚，SUVmax2.3)，考慮惡性病變，MIA或AIS可能。我們從影像的描述上來看，應該基本上就可判定應該是腫瘤範疇的結節。下面再來看CT圖像：

右上葉主病竈，上圖示為磨玻璃密度，但有明顯的血管進入與穿行（桔色箭頭），瘤肺邊界清（紅色箭頭），病竈與胸壁之間有輕微牽拉影響（藍色箭頭）。

上圖見病竈邊緣出現少許偏實性的成分（粉色箭頭），仍見血管進入，但此層感覺邊緣略模糊。

上圖見病竈實性成分較前明顯，微血管進入仍明顯，胸膜也是有牽拉的。感覺病竈還像有分葉，表面不平。

這上病竈邊緣部分了，已經沒什麼有形成分了

上圖是左側的次病竈，雖然較小，密度也低，但輪廓也是清楚的，還有血管貼邊穿行，表面也不平，是符合腫瘤範疇的。但從這樣的密度，應該以不典型增生可能性大些，原位癌應該密度比這樣稍高一點，微浸潤性腺癌倒也有可能，但感覺密度還是顯得低了點。

影像印象：

右上葉的主病竈是混合磨玻璃結節，有分葉征、血管征、胸膜凹陷征以及整體輪廓較清，考慮是典型的浸潤性腺癌表現，但因實性成分占比低，而且不是很緻密，一般不會含高危的微乳頭或實體型等亞型，而是貼壁伴腺泡或乳頭型可能性大；左下葉背段的次病竈較小，密度低，目前風險較小，病理應該以不典型增生可能性為大些。

臨床決策分析：

1、要不要手術幹預：因為右上葉主病竈考慮是浸潤性腺癌了，而且确實有實性成分，又有血管進入，顯然是不能再随訪觀察了，應該幹預處理；

2、要不要雙側同時處理：因為兩側都考慮腫瘤範疇的，而且這年紀真要手術，若不是雙側都切肺葉，尤其是一側切肺葉或肺段，另一側楔切一般是吃得消的。但雙側手術也存在一些麻煩，主要是一是術後雙側胸壁都疼痛，影響術後有效咳嗽與餘肺膨脹，可能影響術後恢複，若由此導緻肺炎、肺不張等則明顯影響術後恢複；二是術中一般要翻身，手術時間延長；三是次病竈手術的必要性到底如何，是不是暫時不手術有風險，如果沒有風險，就不一定有同期手術的必要。因為我們以前也說過，目前在磨玻璃結節為表現的早期肺癌中，多原發比例很高，而且我一直認為，能長2處，就可能長第3、第4，以至第N處，現在雙側都進行手術，解決了目前能見的兩處病竈，才60出頭的年紀，以後随訪中再出現新的磨玻璃結節的概率很高。假如下次第3處出現的也在左側，那麼是不是左側暫時不開，以後可能好一起處理呢？當然前提是目前的次病竈風險很低，能随訪。而這個病例的左側病例顯然現在還沒有到一定要幹預的程度。當然，如果雙側同期處理，那麼照理應該浸潤性腺癌的，惡性程度高的一點A病竈切肺葉或肺段，腺體前驅病變或微浸潤性腺癌的B病竈考慮的行楔形切除。但我想當病竈A位置靠邊，而從影像上判斷即使浸潤，也轉移可能的可能性小，實性成分小于50%，大小也在2厘米以下，而病竈B位置更靠中間，不得不切肺段或肺葉時，是不是可以反過來，主病竈楔切加淋巴結采樣，次病竈肺葉或肺段切除呢？我想這也是要具體情況具體分析的，同樣需權衡利弊，綜合考慮；

3、右上主病竈采取何種手術方式：一般的選擇是先楔形切除，送快速切片，如果是浸潤性的，可以選擇再行肺葉切除加淋巴結清掃。下面是衛健委指南的截圖：

因為2022年版的指南說1期的非小細胞肺癌首選外科手術治療，包括肺葉切除加肺門與縱隔淋巴結系統性清掃，以及部分肺葉切除加選擇性淋巴結清掃術。由于這個病例主病竈位置在邊上，左側還有病竈以後可能需處理，我們如果考慮部分肺葉切除加淋巴結選擇性清掃也是可以的。

其中在中華醫學會的2022年肺癌診療指南中，有更為詳細的指導意見：

可見這個病例的右上葉符合長徑小于或等于2厘米、實性成分小于或等于50%（注意它與冰凍病理為非浸潤性腺癌隻需符合其中之一。而且不要求常規行淋巴結活檢。但這是2B類的推薦，不如1類推薦的肺葉切除（注意肺段切除的1類推薦是小于或等于2厘米的GGO結節或倍增時間大于等于400天。所以針對這個病例，如果醫生選擇肺葉切除、肺段切除或楔形切除都符合原則的，淋巴結掃與不掃也都可以。綜合權衡後，我們與患方溝通後的結果是楔切，但淋巴結選擇性清掃一下。這樣做的好處一是右上葉這個病竈基本不可能存在轉移，楔切與葉切結果應該沒什麼差别；二是為左側的病竈以後行左下葉背段切除留 足了餘地。

最後結果：

我們手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下右上葉部分（楔形)切除加縱隔肺門淋巴結采樣術”，大體标本肉眼看也是惡性的。術中病理示：

确實是浸潤性腺癌，腺泡型與貼壁型，沒有高危亞型。後來的石蠟病理示：周圍型浸潤性腺癌（範圍1.2*1.0厘米，腺泡型60%，貼壁型40%），未見STAS現象，未見神經束及脈管侵犯，斷端切緣陰性，未見髒層胸膜累犯。送檢第7組與第10組淋巴結共5枚，均未見癌轉移。

感悟：

在肺磨玻璃結節為表現的早期肺部非常多見的情況下，每一個病例的診斷與治療都需要我們仔細分析，并個體化制定合适的方案。力求對病人利益的最大化、創傷的最小化以及為後續的治療留有餘地。

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