42歲的陶女士月經不調5年，因“陰道出血1月餘，頭暈、乏力、心慌1周。”入院。

入院的陶女士面色蒼白，但是因為她長期慢性貧血，所以精神狀态可。

2018年陶女士于老家醫院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術，2018年7月她因“異常子宮出血”于老家醫院行診刮術，術後病理自訴良性，具體不詳，2019年4月她因”異常子宮出血、貧血”再次老家醫院就診，血紅蛋白：40g/L，但是她拒絕輸血，醫生僅給予對症治療，具體不詳。

我給陶女士查體：她的生命體征正常，貧血貌，心肺聽診未聞及異常。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑細。婦科檢查：外陰：已婚型。陰道：暢，出血同月經，無異味。宮頸：光滑，無觸痛，無觸血。子宮：前位，孕7 周大小，質硬，無壓痛，無反跳痛。附件區：雙附件區未觸及異常。

輔助檢查： 全血細胞分析：白細胞，4.6*10^9/L，紅細胞，2.65*10^12/L，血紅蛋白，58g/L，中性粒細胞百分比，67.2%，C-反應蛋白，1mg/L，血小闆，366*10^9/L； 尿常規 尿早早孕測定：尿HCG早早孕測定，陰性（-）； 凝血五項：正常。糖化血紅蛋白A1c，4.90%； 腫标五項：糖類抗原125，35.83U/ml； 血沉（新醫改）：紅細胞沉降率，20mm/60min； 甲功五項：正常，生化全項：丙氨酸氨基轉移酶，11U/L，天冬氨酸氨基轉移酶，17U/L，白蛋白（溴甲酚綠法），42.1g/L，血糖，5.13mmol/L，乳酸脫氫酶 ，195U/L，尿素，4.90mmol/L，肌酐（酶法），50μmol/L，尿酸，301μmol/L，甘油三酯，1.27mmol/L，血清鐵，2.9umol/L。盆腔彩超提示：子宮前位，大小約70×63×51mm，子宮後壁可見13×13mm低回聲，邊界清，周邊可見強回聲，肌層回聲不均勻、粗糙，内膜厚徑約17mm，回聲不均其内可見多個小無回聲，未見異常血流信号。附件區未見異常回聲及異常血流信号。提示：子宮肌層回聲不均，不除外腺肌症，子宮後壁低回聲，肌瘤？子宮内膜增厚伴回聲不均。

根據病史、症狀、體征及理化檢查：中醫診斷：崩漏 脾腎兩虛證；西醫診斷：異常子宮出血、重度貧血、子宮腺肌症、子宮肌瘤。患者陶女士重度貧血，有輸血指征，我向她交代病情，陶女士拒絕輸血并簽字，我給與她靜脈輸液抗感染及糾正貧血。

患者陶女士目前手術指征明确，入院次日行靜脈麻醉下分段診刮術。術中見：内診子宮前位，增大如孕7 周，暴露宮頸消毒後，行宮頸管搔刮術，刮出少許内膜組織。探查宮腔深8cm，刮出較多肥厚内膜組織，尚新鮮，手術順利，出血7ml，術畢病人清醒，安返病房，予心電監測、吸氧，靜脈抗炎及補液支持治療，多觀患者病情變化。中醫方面，給予耳穴壓豆、脈沖治療、艾灸促進術後恢複。因術後多虛多瘀，中醫治療以益氣活血化瘀為主，拟以祛瘀方加減。

患者陶女士術後3天，偶感頭暈。要求出院。查體：一般情況好，體溫36℃，血壓100/68mmHg，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛及反跳痛。陰道出血少。複查全血細胞分析：血紅蛋白，67g/L。囑其出院繼續口服藥物抗感染、糾正貧血治療；1周門診複查及取病理報告；加強營養注意休息；禁性生活、盆浴1個月；有不适随診。

陶女士術後13天門診複查，無不适主訴，複查全血細胞分析：血紅蛋白，101g/L。病理回報：1.（宮頸管）：粘液及破碎的内膜組織。2.（宮腔）：子宮内膜單純性增生。

我告訴陶女士，她月經不調多年，近2年因為異常子宮出血導緻重度貧血，診刮病理提示子宮内膜單純性增生，後續的治療是必須的。

“付醫生，我想通了，我想做子宮全切術，前兩年有點舍不得，今年想開了，反正我已經有兩個孩子了，不打算再要老三了，子宮我不要了。”陶女士表态。

陶女士的态度雖然堅決，但是手術無大小，風險都是存在的。做手術需要符合指征。

陶女士目前的情況做子宮全切術可以嗎？子宮内膜增生又是什麼病？

子宮内膜增生是一種非生理性的内膜腺體的增生病變，是婦科腫瘤子宮内膜癌的癌前病變。

2019SOGO子宮内膜增生的分類和管理指南中，子宮内膜單純性增生歸為不伴不典型增生（EH），該病的治療方式有三種：觀察随訪、藥物治療和手術治療。

手術治療方式為全子宮切除術，絕經後建議同時切除雙側附件，絕經前女性考慮保留卵巢，但推薦雙側輸卵管切除術，可減少以後發生卵巢癌的風險。

存在以下情況時可考慮手術：

1.患者沒有保留生育意願；

2.随訪過程中進展為子宮内膜不典型增生或癌；

3.治療12個月内膜無逆轉；

4.完成孕激素規範治療後複發；

5.持續的異常子宮出血；

6.藥物治療有禁忌，拒絕進行子宮内膜随訪或藥物治療；

7.屬于子宮内膜癌的高危人群。

可以看出，陶女士可以選擇子宮全切術作為下一步的治療方法。

如果陶女士不想手術呢？

觀察随訪也是一種方法，随訪時間長達20年的隊列研究顯示不伴不典型的子宮内膜增生進展為子宮内膜癌的風險低于5%。在選擇觀察随訪的患者中，有75%至100%可以自行緩解。

陶女士可以選擇觀察療法嗎？

很顯然不行，因為陶女士存在月經紊亂，2018年7月她就因“異常子宮出血”于老家醫院行診刮術，近兩年因為月經淋漓不盡、重度貧血又分别住院治療。

再看藥物治療，其包括孕激素治療和LNG-IUS（曼月樂），其中的曼月樂的副作用小，并且緩解率較口服孕激素高，推薦陶女士首選曼月樂治療。

曼月樂又是什麼神奇的“東東”？

作為避孕節育器中的“戰鬥機”，左炔諾孕酮宮内緩釋系統（LNG⁃IUS）是一種子宮腔内高效孕激素的緩釋系統，全球獲批的适應證包括避孕、月經過多、痛經以及雌激素補充治療過程中預防子宮内膜增生。

曼月樂（LNG⁃IUS）不僅用于各年齡段女性避孕，也用于不同病因導緻的月經過多；還可以治療或者輔助治療子宮肌瘤、子宮内膜異位症、子宮腺肌病、原發性痛經、子宮内膜息肉、子宮内膜增生等婦科常見病症。

LNG⁃IUS有軟而小巧的“T”形支架，支架由聚乙烯材料制成，長和寬均為32 mm；縱臂上的圓柱體為儲藥庫，含有左炔諾孕酮（LNG）52 mg，其在子宮腔内的釋放速率為20μg/天。

LNG⁃IUS使宮腔内形成高濃度孕激素的環境，對子宮内膜産生明顯的抑制作用。

結合陶女士的病史、查體和盆腔B超，她還存在子宮腺肌症，上文我們也提到，曼月樂的放置對于子宮腺肌症也是有治療作用的。

放置了曼月樂節育器，陶女士就高枕無憂了嗎？

不行。

用藥期間，建議陶女士每3~6個月行子宮内膜取樣評估治療效果。藥物治療6個月無組織學緩解的患者，可根據個體情況決定是否繼續。

行子宮内膜取樣時，曼月樂節育器需要取出嗎？

回答就是不需要，取樣完畢，醫生還可以使用手術器械把曼月樂推送至宮底，避免它脫落。

對于藥物治療12個月仍未達組織學緩解的患者，應考慮其他方案，比如陶女士沒有妊娠要求，12個月子宮内膜病理無緩解，就可以考慮手術治療—子宮全切術。

聽了我的解答，陶女士決定回家和老公商量後，再告訴我她的選擇！

參考文獻：

1. 2019SOGO《子宮内膜增生指南》

2.《左炔諾孕酮宮内緩釋系統臨床應用的中國專家共識》

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