氣道管理是麻醉醫生的基本技能，是維持患者圍術期生命體征的重要手段。今日為大家分享的是四川大學華西醫院麻醉手術中心劉進教授的《建立人工氣道的麻醉方法選擇》！

人體氣道是氣體進出的唯一的狹窄同道，周邊有組織結構支撐其通暢，消化道和呼吸道有共同開口。因此我們在很多情況下常常需要建立人工氣道。

◆保證（上）呼吸道通暢；

◆隔離呼吸道和消化道；

◆實施人工正壓通氣；

◆清理呼吸道；

◆隔離單肺通氣。

◆命懸“呼吸道保護性反射”

一般：飽胃，返流性食管炎，腸梗阻；

高度：活動性嘔吐和活動性呼吸同道消化道出血。

◆命懸“自主呼吸”

①呼吸道有較大的瘘口和裂口；

②縱膈占位壓迫心髒、大血管和呼吸道關鍵部位。

◆命懸“呼吸道支撐”

一般：呼吸道通暢，清醒時有自主呼吸困難；

高度：呼吸道損傷，嚴重呼吸困難緻不能休息和睡眠。

患者隻會死于通氣失敗，不會死于插管失敗，通氣失敗主要為下面四種情況：

①返流嘔吐誤吸，氣道堵塞和/或喉痙攣；

②呼吸道塌陷，不能面罩通氣；

③命懸自主呼吸，不能耐受正壓通氣；

④不能插管惡化為不能通氣。

理論上，清醒下能順利氣管插管最安全，但是，清醒插管有以下五種缺點，因此，盡量在使用麻醉藥物後建立人工氣道。

①患者痛苦；

②耗時長；

③插管難度大；

④喉痙攣；

⑤不能插管惡化成為不能通氣。

①常規麻醉誘導；

②快速順序誘導；

③保留自主呼吸麻醉；

④清醒鎮靜表面麻醉；

⑤清醒表面麻醉；

⑥清醒氣管切開（梗阻下方尚有切開的氣管）；

⑦清醒體外循環下誘導（梗阻下方沒有切開的氣管）。

①能不能給全麻藥？

②能不能給鎮靜鎮痛藥？

③能不能給肌松藥？

④怎麼給全麻藥和肌松藥？

1、不能給全麻藥，應清醒插管

◆飽胃等一般反流誤吸風險 困難氣管插管；

◆活動性嘔吐、呼吸道上消化道活動性出血；

◆呼吸道病變，清醒時有呼吸困難

=意識消失後不能面罩通氣

2、清醒插管時能否使用鎮靜鎮痛藥

◆可以給鎮靜鎮痛藥：①表面麻醉前足夠的抗膽堿藥；②充分的表面麻醉；③少量多次适量合用鎮靜鎮痛藥。

◆不能給鎮靜鎮痛藥：呼吸道病變導緻嚴重自主呼吸困難，睡眠和休息都不能保障。

3、可以給全麻藥的三種情況

◆常用使用全麻藥、鎮靜鎮痛藥和肌松藥：①無明顯地反流誤吸風險；②可以耐受正壓通氣；③不會導緻呼吸道塌陷。

◆有返流誤吸風險，應給超短效全麻藥和肌松藥

“快速順序誘導氣管插管”

◆可以給全麻藥，需保留自主呼吸

不能給肌松藥！

快速順序誘導氣管插管（RSI）

RSI适應證

高危誤吸因素包括飽胃、反流性食管炎、消化道梗阻、上消化道出血。

最危險的時刻

插管成功：從嗆咳反射消失到氣管插管套囊充氣；

插管失敗：從嗆咳反射消失到患者清醒嗆咳反射恢複。

最快最短效的全麻藥和肌松藥=快麻快松弛快插管 快醒快呼吸快嗆咳

經典的RSI

◆麻醉前不給患者任何中樞性抑制藥；

◆插管熟練的麻醉醫生，帶助手；

◆小一号的氣管插管，帶管芯；

◆吸引器，帶大而硬的吸引頭；

◆自主呼吸下充分給氧去氮；

◆一次給足讓患者意識消失的異丙酚；

◆睫毛反射消失後助手按壓環狀軟骨；

◆一次給足司可林，不面罩輔助通氣；

◆肌顫後立即氣管插管，套囊充氣；

◆确認氣管插管在呼吸道；

◆器械通氣，加用其他麻醉用藥。

快速=快麻快松弛快插管 快醒快呼吸快嗆咳

經典RSI注意事項

①高危誤吸因素 預計困難氣管插管=禁忌證，這時要清醒插管。

②司可林禁忌證：高鉀血症（大面積燒傷）；截癱（惡性高熱家族史）。

③10%-15%患者可對插管有知覺和記憶。

④可能會發生嚴重的三高：血壓升高；顱内壓升高；眼壓升高。

改良RSI

◆嚴重高血壓、冠心病；

◆嚴重顱内壓升高；

◆低血壓；

◆剖宮産的全麻；

◆咳血；

◆避免使用司可林。

特異性結合型肌松拮抗藥

快速順序誘導氣管插管對比

需要保持自主呼吸的麻醉，不能用肌松藥，不能正壓通氣。

需保留自主呼吸的氣管插管（不能用肌松藥）

①食管氣管瘘

②支氣管斷裂：自主呼吸時瘘（裂）口内為負壓，口外為0，肺泡為更大的負壓，可保證肺泡通氣。

③嚴重壓迫心髒大血管和呼吸道的縱膈腫瘤。

④嚴重膈疝也是類似的問題，正壓通氣時壓迫大大超過自主呼吸。

強效吸入麻醉藥對呼吸的抑制

七氟醚吸入誘導

能否正壓通氣的二步評估法

①逐漸加大吸入七氟醚濃度；

②麻醉誘導入睡，保留自主呼吸；

③呼氣相實施正壓面罩通氣；

④密切觀察通氣量、氣道壓、血壓、心率，CVP或TTE變化；

⑤能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松藥。

患者隻會死于通氣失敗，不會死于插管失敗，麻醉醫生一定要非常清楚患者在哪些情況下會發生通氣失敗。通氣失敗分不同的情況，不同的藥物也會引起不同的通氣失敗，因此，麻醉醫生要選擇不同的藥物，做出最适用患者的麻醉方案。

麻醉、鎮靜和肌松藥選擇的基本原則

來自：四川大學華西醫院麻醉手術中心 劉進教授

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）

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