從“升”角度探讨失眠——陽不入陰

作者/楊揚

現代人失眠非常普遍，失眠的人特别多，我在朋友圈裡每天都會看到有人發睡不着覺時的哀怨，相對那些嚣張熬夜、有恃無恐的，失眠的患者最怕在黑夜中轉轉反側。而在現代醫學的範疇，對失眠也是愛莫能助，來門診上開的多是艾司唑侖，勞拉西泮，黛力新之類，有的時候我會善意的提醒為何不用中藥治療呢，他們會說：治療過，沒治好，就這樣。

中醫理論認為失眠的總病機是陽不入陰。

《黃帝内經·靈樞·太惑論》：衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。

《素問·生氣通天論》 ：“陽氣者, 若天與日，失其所, 則折壽而不彰, 故天運當以日光明。是故陽因而上衛外者也。”

《黃帝内經》：升已而降，降者謂天，降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣。

人體在陽氣的升降出入主導下形成睡眠和覺醒, 陽氣上行出于陰則人覺醒，陽氣下降入于陰則可眠睡，人體一氣周流，

而且其氣每時每刻都在流行，我們把氣看成太陽，晚上在地下（在陰），白天在地上（在陽），猶如太陽每天從東方（地下）升起，從西方落（入地）下（如圖示）。

所以說陽不入陰是失眠的重要病機，凡是能夠影響到陽入陰的因素都能夠導緻失眠或睡眠質量差，無一例外。

而我們在失眠的中醫治療中最常用的方法是安神，其實是作用于從C到E的過程，常用方劑諸如酸棗仁湯，柴胡加龍骨牡蛎湯，天王補心丹等。其他的治療方法有針對陰虛火旺的黃連阿膠湯，朱砂安神丸等，有針對痰熱内擾的黃連溫膽湯，以及肝郁化火的龍膽瀉肝湯，隻要辨證正确都會有效，但是有一類失眠患者往往被大家忽視，這就是今天所述及的因為氣虛、陽虛而失眠的情況。

我們先看幾例病例：

病案一

患者李某，女，55歲，家庭婦女，2019年9月20日首診，此患者右手寸脈沉弱無力，關脈細弱無力，尺脈沉，左手寸脈弱緊，關脈聚緊，從脈象上分析患者脈緊，氣弱，氣不足以達上，易有頭部和“諸不足”症狀，再通過問診，患者失眠一年餘，伴随眩暈，疲勞，眼幹澀，潮熱汗出。

當即處方如下：

黃芪20，知母10，桔梗6，柴胡12，升麻6，山茱萸30，山藥30，雞内金10 ，炒白術10，白芍15，黃芩10。7劑，水煎服。

患者9月29日複診，自訴睡眠大為好轉，僅餘潮熱汗出為心頭之患，繼續以升陷湯加味治療兩周，潮熱汗出亦銷匿。近期回訪，睡眠飲食情緒均良好。

此患者，我以張錫純先生的升陷湯為主，因患者右側關脈細弱無力，脾胃運轉失機合上了資生湯，又左側關脈聚緊，肝木升之有限，且有欲發之熱，故加白芍、黃芩兩味以平肝柔肝清熱。

張錫純先生說：

升陷湯治胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或氣息将停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽幹作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數。其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調。

患者雖無升陷湯中之主證氣短，但因其脈象同屬“沉遲微弱”且上部微弱尤甚，所以仍舊認定大氣下陷而選用了升陷湯以升提氣機，使氣機可前行運轉，能夠完成升而降的完整圓運動，氣機得以升降，陽氣有能力入陰，自然眠睡如嬰童。

病案二：

患者石某，女，48歲，職員。患者右手寸脈沉弱，關細緊無力，左側脈三部皆沉弱，患者嚴重失眠經常徹夜不眠，氣短，且腹部寒涼，雙下肢寒涼

方用升陷湯合附子理中湯

附子12，幹姜9，炒白術10，紅參10，炙甘草9，黃芪30，桔梗10，升麻6，柴胡6，知母9，川芎10，丹參20。7劑，水煎服。四診痊愈。

患者脈象上均有上部無力之表現，且關部緊，選取了升陷湯合附子理中湯，效果滿意。

病案三：

患者劉某，女，31歲，教師，2019年9月15日首診，患者右寸沉，關弱緊，尺沉弱；左側三部均沉弱，症有失眠、夜間煩躁，腹脹，疲勞，面部散在色斑，月經量少。

處方：補中益氣合六味地黃湯

黃芪30，炒白術10，陳皮9，升麻9，柴胡6，黨參20，炙甘草9，當歸10，熟地黃30，山藥15，山茱萸15，茯苓10，丹皮9，澤瀉10。7劑，水煎服。患者2周後失眠、煩躁、腹脹均明顯改善。

患者寸脈沉弱為陽氣不足，又關脈弱緊亦為不足且有寒象，肺脾虛弱方指補中益氣，左側脈三部均沉弱是陰血虧損之象。

不選四物類是因川芎辛散傷陰，徒傷升發之氣，會加重失眠煩躁，且關尺俱沉虛弱為水不涵木，肝木亦無升發之氣。欲救真水，非六味地黃莫屬，真水足，肝氣升，陽氣升已而有歸途有宅窟可宿，失眠及煩躁未嘗不盡劑而失。而至于腹脹，因關脈虛弱，切不可攻伐破氣，本虛而虛之，恐将再耗元氣，以招緻虛虛之禍端，中氣若建，腹脹亦可随之改善。

病案四：

患者趙某，男，67歲，退休職工。患者右側脈寸沉弱無力，關尺細緊，左側三部均弱。主訴：眩暈，右半側肢體活動不利一周，長期失眠。CT示，多發腔隙性腦梗。

處方：生黃芪120，當歸25，赤芍5，地龍5，川芎5，紅花5，桃仁5，14劑，水煎服。 患者服後眩暈，右半側肢體活動明顯好轉，睡眠好轉。

患者右側寸脈沉弱且澀是氣不足且有瘀滞之象，左側脈弱是為升之無力，且陰血不足，方選了王清任的補陽還五湯，效果非凡。

綜合以上病曆我們可以看出來，這類患者多數失眠伴随諸多不足、虛弱的症狀。比如伴随氣短、心慌胸悶、乏力，胃腸道症狀、氣陷症狀。此外有一部分症狀也會伴随存在例如多夢易醒，夢見死去的人，口幹口苦，畏寒肢冷，便溏，腹脹，納差等一系列不足的症狀。

脈象多數寸脈沉弱或細微，或者三部皆弱，或者寸脈沉弱伴随關脈、尺脈或緊或沉或聚或細或弦。這些症狀都出現在了從B到C的過程。總之，能把握住上氣之不足，再具體結合其他之關鍵點，便能準确的找出失眠的病因，放心大膽的使用“升陽法”。

通常來講對于失眠的患者大部分首先想到的是安神（C—E），我之前也是這麼想的，臨床中也是這麼用的，甚至也會用“驗方”，但是事實上還會有相當一部分的患者無效或者越治療越嚴重。

這個問題困擾我了很久，但後來有一些患者主訴并不是失眠而是其他的諸如氣短，腹瀉，腹脹，這些患者都是根據脈象結合症狀制定了相關的方案。這些方案中不乏升陽之法，在療效觀察中發現這些患者氣短、腹脹、腹瀉等“下陷”的情況好轉後，失眠也随之而好轉。

這個經曆再一次讓我意識到脈象的重要性，不能因循守舊，信奉經驗，經驗主義才是發展與進步的最大障礙，一切應實事求是，并具體問題具體分析。

在後來的一些失眠患者，每當遇見相關脈象，我都會大膽的使用升陽法。隻要大方向沒有錯誤，在臨床療效上就隻有快慢的區别，而無辨證之失誤。

王雨三說：如能精研脈理，按圖索骥，并融會而變通之，則治病如反掌，絕無望洋興歎之虞。我在跟師學習的時候，恩師謝相智就十分重視脈象，辨證用法無不依從脈象，也總能治纏綿之頑疾，起曠日之沉疴，洞中疾病之肯綮。

除上面提到的方劑之外，還有很多方劑可以使用到這個環節（B-C），比如理郁升陷湯，回陽升陷湯，升陽益胃湯等等，所謂近取諸身，遠取諸物，在細緻的辨證下一定能夠用到合适的方劑。在治療時間上一般需要2-14周，如果懼怕辨證不準确，可以先用黃芪20-30克一試。

最近通過統計門診病曆發現此類證型失眠正逐漸增多，原因可能和快節奏生活加速身體氣血的損耗，情緒波動也消耗氣血相關——若隐忍而不發，便消耗的更多。

在飲食方面飲食追求刺激，受西方思潮影響水果牛奶餐餐不少，名曰補充營養元素，殊不知是在加重身體負擔消耗氣血，熬夜也是消耗氣血的重要原因。出來混是要還的，當初熬的夜總會以失眠相抵。

現代社會大家對電子産品不可回避的過度依賴等亦對氣血諸多消耗，造成B—C階段的陽氣不升而不寐，在這種情況的治療上我們就需要采取升陽的方式，使氣能夠循環入裡，能夠升上去降下來，最終陽可入陰，得以睡眠。

若把醫生比作汽車修理工，把患者比作汽車，車子大部分在初期能夠很快修好，但是若還是不愛惜，過載，過用，上山下海，沖沙趟河。最終還是要大修，修不了的就隻能報廢，所以且行且珍惜吧。

當然，這篇文章讨論的重點是虛性失眠在“升陽”方面的運用，若辨證不準，誤用升陽，失眠則會加重。所以，辨證就需要可靠的依據，而在依據這一方面，脈診無疑是十分重要的一環。這是我特别感謝謝相智老師的地方，咱可以慢，但是不要走錯方向。

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