周遜 腎内科主任醫師

有不少腎病朋友面臨着尿蛋白居高不下的問題，即尿蛋白總是降不下來。有的是之前的治療幾乎無效，尿蛋白還是原來那麼高；有的則是之前的治療部分有效，尿蛋白隻是略微有所下降。腎病朋友也都知道，長期如此高的尿蛋白，不僅是營養物質的丢失，也會造成慢性腎髒病繼續進展，不僅影響患者的免疫功能，進展為尿毒症的風險也會增加。

可是，為什麼腎病患者的尿蛋白總是降不下來？或許與治療前沒有解決好如下這四個問題有關。因此，别總說尿蛋白降不下來，治療前還需解決如下這四個問題。

問題一：原發病還未明确

尿蛋白降不下來的原因是多方面的，其中的原因之一與治療前沒有明确引起尿蛋白升高的原發病是何種疾病有關。僅簡單診斷為急性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征及腎病綜合征是遠遠不夠的，它們并不是最終診斷，也沒有明确診斷。如經反複治療後，患者的尿蛋白仍未能降到正常或降至較低水平，則更需要作出進一步明确診斷。僅憑簡單的尿常規與腎功能等檢查，是無法作出明确診斷的，必須根據患者病史、用藥史、既往史、症狀及體征，再進行其它相關化驗檢查方可診斷明确，必要時還需要做腎穿刺檢查以明确病理診斷，即“臨床診斷 病理診斷”都要明确。如疑似診斷為急性腎炎綜合征，臨床診斷明确為鍊球菌感染後腎小球腎炎，病理診斷可明确為毛細血管内增生性腎炎；再如慢性腎炎綜合征，臨床診斷明确為慢性腎小球腎炎，病理診斷明确為IgA腎病；再再比如腎病綜合征，臨床診斷明确為原發性腎病綜合征，病理診斷明确為特發性膜性腎病等等。原發病明确了，就可以有針對性地選擇制定方案與選擇藥物，降蛋白治療或許變得相對容易一些。

問題二：感染沒有控制住

尿蛋白高的腎病容易并發感染性疾病，而感染又會加重原有的尿蛋白水平，因此，可以說感染是尿蛋白難降的“攔路虎”，如果不把這一攔路虎清除掉，即使用對了降蛋白藥物，療效也不會太好，或根本無效。比如，特發性膜性腎病的診斷也已經明确了，糖皮質激素與免疫抑制劑已經按照規定劑量及時間在使用，可就是看不療效，患者的尿蛋白仍然很高，血漿白蛋白也一直很低。雖然患者并沒有咳嗽與咳痰，也無發熱及氣促，但是進一步CT檢查發現患者合并有肺部感染。感染确定後先予減少激素用量及停止使用免疫抑制劑，同時加強抗感染治療，待感染控制後再恢複使用激素與免疫抑制劑，患者病情會逐漸好轉，尿蛋白下降及血漿白蛋白上升，病情可獲得緩解。一般來說，有症狀的“顯性”感染，醫生與患者容易識别。可是，那些無明顯表現的“隐性”感染，就很難被發現，這就需要經治醫生慧眼識别以發現感染病竈，以盡早清除這一攔路虎，從而為降蛋白治療掃清障礙。

問題三：血壓仍居高不下

如若腎病患者的尿蛋白仍降不下來，得看看血壓是否一直居高不下。我們發現，有不少腎病患者根本就沒有測量血壓的意識與習慣，有些醫生也懶得測血壓，患者往往以有沒有頭痛頭昏等不舒服感覺來判斷是否有高血壓，從而錯過了發現高血壓的機會，或者說，有些腎病患者對高血壓視而不見，根本不重視對高血壓的治療。我們說，高血壓與蛋白尿往往是一對孿生兄弟，尤其是那些難治性腎病，它們多會相互影響。血壓仍居高不下，則尿蛋白難降；尿蛋白一直處于高位，長此以往血壓會越來越高。最終都會影響到患者的腎功能，導緻慢性腎髒病進行性進展。因此，無論是否有“感覺”，高血壓者都應該重視，首選的降壓藥為腎素血管緊張素抑制劑類藥物，如沙坦或普利類藥物，這類降壓藥既能降血壓又能降蛋白，還可以加用其它降壓藥，總之必須将血壓降至達标水平。這樣治療，或許就可以解決尿蛋白難降的問題。

問題四：飲食沒有糾正好

尿蛋白升高的腎病患者在治療的同時，還必須配合好飲食，低鹽飲食、适當減少蛋白質的攝入，以及低嘌呤、低脂及減少糖分攝入等，都很重要。雖說合理膳食并不能直接起到降蛋白作用，但也可以間接起到輔助降蛋白的療效的。鹽攝入過多會影響患者的血壓，每天高蛋白飲食會加重患者的尿蛋白，口味太重也會影響到腎髒，這些飲食習慣或多或少都會影響患者的治療效果。因此，糾正不合理的飲食習慣，一定程度上也可以幫助解決難治性腎病尿蛋白難降的問題。

綜上所述，腎病朋友不要總說尿蛋白降不下來，在治前需找出問題并解決問題。若重點關注這4個問題，則尿蛋白并非都那麼難降。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為作者周遜原創，未經許可不得轉載。

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