GDP即将突破萬億的甯波市，近年來在慢性病綜合防控示範區建設方面成效顯著，尤其是信息化建設，已經達到了全國最高标準。在第九屆中國慢病管理大會“慢病綜合防治與适宜技術推廣論壇”上，來自甯波市疾控中心慢病所所長李輝分享了甯波在建設慢病綜合防控示範區建設方面的經驗和成效。

甯波市疾控中心慢病所所長李輝

甯波的基本情況

甯波現轄餘姚、慈溪、甯海、象山四個縣（市）及鄞州、海曙、江北、鎮海、北侖、奉化六個區。總面積9816平方公裡，常住人口783萬，戶籍人口587萬。2017年，全市實現地區生産總值（GDP）9847億元，全市财政總收入2415.6億元，完成一般公共預算收入1245億元。

全市現有各類醫院108家（其中二級以上醫院46家），社區衛生服務中心（包括衛生院）約148家，衛生服務站（村衛生室）1959家，為我們慢性管理提供了一個非常好的基礎。我們10個區縣都已經成為了國家級或者省級的示範區，并且國家級的示範區已經達到了80%。

另外甯波在做的就是構建慢性病醫防整合體系，在2013年，打破了以前的固定模式，成立了以甯波市疾控中心、慢性中心為主的牽頭機構，并且成立了7個慢性病防治臨床指導中心，都在主要的市級綜合醫院，并且他們的挂牌不是一勞永逸的，需要進行考核、競争，為通過醫防整合開展慢性防控提供了一個非常好的平台。

甯波市老齡化比較嚴重，65歲以上老年人占比高達16.2%。慢性病已經成為市民主要死亡原因，據2017年數據顯示，慢性病死亡的比例占總死亡的81.9%，其中腫瘤、循環系統疾病（主要為心腦血管疾病）和慢性呼吸道疾病成為慢性病死亡的前三位死因。慢性病患病率呈快速上升趨勢，截至2017年底，全市高血壓發現登記人數為82.62萬人，糖尿病發現登記人數為23.36萬人。慢性病行為危害因素高度流行，慢病防控形勢非常嚴峻。

區域人口健康信息平台

2011年，甯波市啟動智慧健康保障體系建設（五個統一、六大任務），至2013年甯波市基本完成市、縣兩級區域衛生信息平台建設，實現了全市人口健康信息的互聯互通、信息共享。2016年8月甯波市區域衛生信息平台通過了“國家醫療健康信息互聯互通标準化成熟度等級”測評——四級甲等，目前是全國最高的等級。可以說這是我們開展慢性病管理信息化建設的一個非常重要的基礎。

甯波的信息化建設是一個區域的三級平台的建設，縣市的衛生醫療機構産生的醫療數據，首先到達區縣的衛生信息平台，再到甯波市的區域衛生信息平台，在此基礎上我們加入了甯波市公共衛生信息平台，這個平台包括慢病的協同管理系統，傳染病協同管理系統、學校衛生監測系統等多個系統，實現了跟衛生醫療數據的互聯互通，為我們開展公共衛生的健康管理提供了一個非常重要的基礎。然後通過市公共衛生信息平台，再到省平台，再到國家平台。2017年，甯波市實現全省首家以地市為單位慢性病智能平台直報切換；2018年，實現國内首家慢性病智能平台直報系統。

慢病管理信息平台基于居民電子健康檔案的區域衛生信息平台，全市10個縣（市）區完成與市級平台對接。居民健康檔案、社區醫生集成工作平台與臨床診療信息系統實行互聯，每個轄區居民的基本健康狀況和醫療衛生服務全紀錄。慢性病患者自臨床确診，通過網絡直報，根據屬地管理原則，将其資料轉入社區責任醫生，并能實時掌控動态，監測管理。基于慢病管理信息平台，實現了對服務對象管理、人群幹預、個體追蹤管理和效果評價的慢性病綜合幹預功能，最大限度提高了慢性病人群幹預效果。

互聯網 慢性病健康管理

衛生醫療機構的建設還有信息平台的建設為我們互聯網 慢性病管理打下了一個很好的基礎，所以在開展慢性病管理時是這樣的一個模式，疾控機構、綜合性醫院、基層衛生服務中心，三位一體，針對重點疾病進行分級管理，并且我們現在結合開展家庭醫生服務制，圍繞高危人群進行健康的管理。

在這樣的基礎之上，第一，實現了在觀念上從原來疾病的管理向健康管理的一個轉變；第二，建立了一套體系，形成了一個三級健康管理平台；第三通過信息化支撐，開通了一條信息化的通路；第四，培養了一支綜合幹預的慢性管理隊伍；第五，圍繞家庭醫生服務制，拓展了慢性管理的服務内涵。

具體主要做法，通過健康數據的監測，然後通過互聯網健康評估，進行健康幹預、健康教育和管理服務，這些都是利用信息化手段來拓展的相關内容。

在數據檢測方面，我們在健康小屋的基礎上把互聯網的技術融合進去，通過健康體檢，實現體檢信息實時錄入居民電子健康檔案。

開發了健康管理服務體檢包，含血壓、血脂、血糖等移動體檢設備，用于深入社區、學校、樓宇等開展健康體檢、随訪、建檔等，并實現數據的實時上傳。

把營養評估系統也添加到服務當中，為居民提供一些個性化營養評估和指導。

健康教育中心以健康教育四大基石為建設理念，以信息化建設為手段，全方位向居民提供健康教育知識。

心理幹預也是一個重要的内容，專門設立了心理平衡區，可以進行心理測試，也可以通過多種手段來調節心理情緒。

醫生可以通過APP進行随訪，添加相關内容，相關數據也可上傳到健康檔案系統當中，實現了E網的随訪工作。

通過血壓遠程監測系統，對重點的高血壓、糖尿病患者進行血壓的遠程監測，為健康管理提供更加多樣的服務。

将家庭醫生簽約從線下延伸到線上，家庭醫生可以在雲醫院平台上調閱健康檔案，為居民提供從健康管理到臨床診療的全程健康管理。

通過這樣一系列的互聯網手段，加強了醫生和患者的互動，通過數據的采集和分析為醫生提供個性化的服務提供了很好的參考；社區衛生服務中心提供的健康服務更加便捷了，老百姓的健康獲得感和滿意度大大提升；居民和慢性病患者通過這樣的服務體驗對自我管理技能和意識得到很好的提升。

基于信息化建設在慢病健康管理上的做法，我們有三點體會——

首先，“疾控機構—綜合性醫院—基層醫療機構”三位一體的綜合管理是實施慢性病健康管理的有效模式。

其次，基于家庭醫生服務制，如何拓展慢性病的健康管理是落實分級診療的有效途徑，也是實施慢性病有效管理的非常重要的一個平台。

再有，基于信息化和物聯網技術的健康管理适宜技術是實現慢性病分級管理的重要手段，在這種有效的手段和新技術的支撐下，慢性病的健康管理将會有更大的發展。

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