導 語

腰椎穿刺術是目前神經内外科臨床最常見的微創診療技術。然而，臨床實踐中，不管是低年資的醫生，還是高年資的醫生，至少 20%醫生對該操作沒有深入理解，以緻穿刺不能一針見水，甚至反複穿刺數針不見水，導緻部分醫生聞穿色變，本來很簡單的操作變成自己的一個工作負擔。本文結合自己的臨床實踐及對腰穿的體會特此分享給大家，讓腰穿“一針見水”不再困難。

适應症

1.無明顯顱内壓增高的顱内占位性病變，做腰椎穿刺測量顱内壓和進行腦脊液常規和生化測定。

2.鑒别腦震蕩、腦挫裂傷和顱内血腫。有蛛網膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流。

3.出血性腦血管病與缺血性腦血管病的診斷和鑒别診斷。

4.中樞神經系統感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒别診斷。

5.顱腦手術後檢查顱内壓及進行腦脊液化驗。

6.脊髓病變，行腰椎穿刺檢查，了解腦脊液動力學情況，明确脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。

7.特殊檢查，如脊髓造影和核素腦池掃描等。

8.椎管内注射藥物，如抗生素等。

禁忌症

1.凡有腦疝征象(如雙側瞳孔不等大、去皮質強直、呼吸抑制等)者，屬絕對禁忌。

2.臨床診斷為顱内占位性病變，存在視盤(視乳頭)水腫，顱骨X線片或CT掃描提示有顯著顱内壓增高者。

3.穿刺部位有皮膚和軟組織感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至顱内感染。

4.開放性顱腦損傷或有感染的腦脊液漏，腰椎穿刺時放液可造成顱内逆行感染。

5.穿刺部位的腰椎畸形或骨質破壞者。

6.全身嚴重感染(敗血症)、休克或瀕于休克者，或躁動不安不能配合者。

7.上頸段脊髓占位性病變，脊髓功能完全消失時，腰椎穿刺術後易出現病情惡化，甚至呼吸停止。

秘訣1--- 體位要擺到位

秘訣2--- 穿刺點的選擇--腰3-4間隙穿刺成功率約85%。

秘訣3---腰椎解剖穿刺點的定位學問很大。

定位點是患者腰椎棘突連線的後正中線和雙側髂嵴最高點連線的交會處。這裡其實學問很大。

雙側髂嵴最高點連線的确定---看看各版書籍怎麼說

第6版《局部解剖學》p225

髂嵴全長可以在體表摸到，其最前端是髂前上棘。兩側髂嵴最高點的連線平對第4腰椎棘突。

第38版《格式解剖學》p665

髂嵴的頂點位于髂嵴中點稍後，相當于3、4腰椎的水平。

神經病學第8版，雙側髂後上嵴連線正對L3-4椎間隙。

王忠誠神經外科學，雙側髂嵴最高點連線正對第4腰椎棘突。

《奈特人體解剖彩色圖譜》（第三版） 圖145-背部表面解剖

從圖上不難看出髂嵴最高點連線與中線交點才是L3-4平面。

Visible body如下：

實踐閱片如下：

結論及推薦：

雙側髂嵴最高點連線你摸到的是棘突，那麼就是第4腰椎棘突，如果你摸到的是個間隙，那麼就是3、4腰椎間隙。定位點确定後用指甲在皮膚上掐一個「十」字。

腰3棘突解剖标志另外一種确定方法--腰3棘突相對突出；

因腰椎5個棘突在發育過程中變化，腰3棘突相對最為突出，所以你通過觸摸可大概估計及驗證，但是需要手感。證據大家看看

秘訣4---良好手感的基礎是對腰椎棘突的深入理解。

腰椎站立側位片

腰椎過屈側位片---相對于腰穿體位片

該患者身高165cm，測量腰1-4椎體間距約165mm，可以估算一個椎體的距離為41mm；

該患者身高180cm，測量腰1-4椎體間距約180mm，可以估算一個椎體的距離為45mm；

秘訣5---把腰穿比喻為投籃比較恰當，不要讓碰壁影響你的信心。

秘訣6---良好的持針方式是成功的一半.

穿刺過程中需要構想，确定一個穿刺點，經過5-6cm，最終目标靶點是1.5cm，所以，穿刺的角度一旦偏移5度以上穿刺成功率會大大下降。

穿刺過程中需保持皮膚與棘突不要移位，推薦用右手大拇指把穿刺針尾抵住，左手持續按壓棘突與皮膚保持固定。水平進針。推薦逐步勻速進針，這樣可減少穿刺針偏移。注：一般成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。

引用國外新英格蘭雜志的一個規範腰穿視頻讓大家更深入理解：

NEJM教學視頻5合集：胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心穿

相關參閱Worldneurosurgery 張華

出處：離床醫學 作者：啰嗦探案

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