近日，在青海省西甯市第一醫療集團總院，健康報社、《中國衛生》雜志社和青海省西甯市人民政府共同舉辦挂牌儀式，明确該集團為“西甯市健康服務共同體暨四級緊密型一體化醫聯體醫改觀察點”。作為觀察點，西甯醫改一直風雨兼程，改革路徑也“獨樹一幟”，其中包含了多少改革的故事？

1個故事的兩種講述

在西甯市第一醫療集團第一分院（原大通縣第一人民醫院，以下簡稱第一分院）泌尿外科，大通縣的患者馬建華通過自身腎損傷病的治療情況，講述了自己“不安分”病人的治病經曆，由于輸尿管結石在某民營醫院接受超聲波碎石導緻尿血，随後強忍劇痛趕往位于西甯市的某省級醫院，被告知病情嚴重存在風險，同時由于病床已滿，無法收治。随後，第一分院收治了他，住院第一天，心裡就念叨着轉到省級醫院治療，第二天覺得可以再考慮，第三天感覺很滿意，就不想轉院的事了。”住院多天後，他的腎損傷病情已趨平穩，不再尿血和疼痛，“我要感謝這裡的醫務人員”，馬建華說“沒想到這裡的醫療水平高、服務好，大醫院不敢收的病人都能治”。“可能這位患者為了表達感謝，特意往我們的臉上貼金，也可能是因為他對青海省的分級診療政策不了解。”走出病房，該科室的醫生拉住記者解釋，“實事求是，我們的能力水平，跟省級醫院還是有差距的。但對這位患者的病症，我們确實能接得住也治得好。”

另一個版本的故事是。馬建華入院之前，前述某省級醫院的醫生主動先給該科室打電話介紹了病情，并作了轉診安排。“所以，他入院前，我們對病情是了解的。”他的主治醫生說。

按照青海省分級診療政策規定，輕、重、緩、急及治療的難易程度對疾病進行分級，不同級别的醫療機構承擔不同疾病的治療。“馬建華因腎損傷導緻腎周水腫和尿血，按照規定應該在縣級醫院治療。省級醫院考慮到我們能力較強，因此向患者解釋後進行了轉診。”盡管一個故事、兩個版本，但都說明縣級醫院能力提升已經獲得同行和患者的雙重認可。

2種身份的權力集成

社會規則的形成，既需要引導，也需要利益的調配，在分級診療秩序的形成中，也凝聚了這個道理。2016年，西甯市深化醫改領導小組提出以西甯市第一人民醫院為總院，聯合西甯市大通縣的3家縣級公立醫院（原大通縣第一人民醫院、原大通縣中醫院、原大通縣第二人民醫院）、30家衛生院和社區衛生服務中心以及該縣所有的298家村衛生室，組成西甯市第一醫療集團。同時，西甯市決定将所屬大通縣的城鄉居民醫保基金“打包付費”給西甯市醫療集團。

西甯市衛生健康委主任郭偉介紹，所謂“打包付費”，就是大通縣城鄉居民醫保按照年度在扣除部分風險儲備金後，将剩餘的醫保基金交由醫療集團管理。醫療集團須确保在醫保政策範圍内，大通縣參保人員無論在哪裡就醫，都能獲得醫保報銷。報銷總額超過“打包付費”總額所形成的虧損，由醫療集團承擔；報銷總額少于“打包付費”總額所形成的結餘，可由醫療集團留用。

此種改革模式，立足管辦分開，打破部門行業監管藩籬、突破行政區域壁壘，讓管理者獲得了對集團内醫療機構的财務管理權、經營權、人事分配權，同時也讓他自覺擔負起大通縣城鄉居民醫保基金的監管責任。通過醫保基金監管，西甯市第一醫療集團在西甯市成為了“另類”。“不僅體制内的同行有點怕，體制外的民營醫院也更守規矩了。”該市一位醫療行業的觀察者透露，在醫保基金“打包付費”及同行監管的模式下，西甯市的各大醫院在對待大通縣的城鄉居民醫保患者時，都十分謹慎，大通縣原有的4家民營醫院也主動加入醫療集團接受管理。

3家分院的穩步提升

讓每一分寶貴的醫保基金用到刀刃上，這是醫療集團改革的得意之作。作為醫療集團總院的西甯市第一人民醫院，并沒有從改革中“中飽私囊”或是“跑馬圈地”，而是通過改革形成了集團内醫療資源的合理分布、醫保基金的合理使用、患者權益的合理保障，以及全體醫務人員獲得感的合理提升。

“現在我們上轉的病人越來越少了”。第一分院副院長蔡桂蘭介紹到，“比如耳鼻喉科，以前連扁桃體切除術都做不了，現在能夠完成很多手術。”，蔡桂蘭拿出手機，現場展示了這份名為“19年上半年醫療質量會議”的PPT顯示：2018年上轉524人次，2019年上半年上轉300人次；2018年上半年下轉1201人次，2019年上半年下轉1846人次。

“所謂上轉，就是患者從我院轉診往西甯市第一人民醫院或省級、省外醫院；所謂下轉，就是患者從我院轉診往鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心。”蔡桂蘭表示，疑難重症患者往上轉診、輕症患者向下分流，這種醫療秩序正越趨成熟。

在醫療集團内部，第一分院顯然找到了“自家人”的感覺。在總院的扶持幫助下，第一分院不僅發展得快，也實現了質量的同，對每一位患者實現集團内的同質化醫療和服務。

在分級診療體系内，實現醫療同質，是确保患者合理保障的關鍵。比如，以前出現患者術後切口感染，主治醫生可能會選擇私下處理而不上報。”該院一位外科醫生表示，現在第一分院全面學院的質控體系并強化落實，術後切口感染不僅要及時上報，也要完成細菌培養和後續的分析工作，從而持續提升醫療質量。數據顯示，2019年上半年第一分院醫技科室的工作量總計為996858人次，同比增加了334804人次。“醫技科室工作量增加，提示檢查檢驗項目在逐步增加，也提示縣級醫院的發展。

另據了解，作為醫療集團分院的原大通縣中醫院、原大通縣第二人民醫院，也通過改革，實現了能力不同程度的提升。

4級機構的合理分工

“然而，我們并不是讓縣級醫院盲目增長的，最重要的還是合理診療。隻有合理診療，才能合理實現醫保基金結餘，才能用于醫療集團的發展和醫務人員收入的提升。”在西甯市第一醫療集團第三分院橋頭鎮衛生院（大通縣橋頭鎮衛生院），王東超表示，“假設縣級醫院收治了上呼吸道感染、腹瀉等常見病患者，那麼醫保是不付費的。”

宣傳欄展示，橋頭鎮衛生院門診和住院人次分别為24459、168,2018年這兩項分别為34033、231。“醫療業務量增速很快。”該衛生院院長鐘憲敏表示，病人增長，除了衛生院能力提升，也來自縣級醫院的轉診和介紹。

橋頭鎮衛生院也向所屬的向陽堡村衛生室轉診一些常見病患者。村醫陳瑛仁他的診療桌上貼着一張放大後的二維碼。“掃這個二維碼之後，村民可以從登陸的手機軟件直接預約診療，比如到縣醫院或者市醫院看病都可以，很方便。”陳瑛仁說。根據管理框架，向陽堡村也是西甯市第一醫療集團的成員。醫療集團按照“核定收支、統一管理、分級核算”原則，成立集團财務管理中心，統籌整合市縣财政補助資金，實行财務信息一體化預算管理，财務由分散管理轉為統一管理，在各自權限内支出；市縣财政部門對醫療集團内各公立醫療衛生機構的各類專項和補助資金，按原标準、原渠道撥付。

盡管對以上規定感覺有些複雜，但陳瑛仁感覺“确實有變化”，去年落實到村衛生室的各項補助總計超過10萬元，讓工作有幹勁、生活有奔頭。目前，除了常見病診療，村醫的工作主要在于落實基本公共衛生服務。“管理好慢性病患者，開展健康講座，還有促進健康生活方式。”陳瑛仁得意提到，通過幾年工作，目前村子裡的晚上也熱鬧起來，“開始有人跳廣場舞了。”“在集團管理框架内，村醫的作用一定要發揮起來，前提就是要做好保障。基層機構留人難、留人才更難的問題在西甯市同樣存在，為此集團明确，基本公共衛生服務經費的45%要用于村衛生室，讓村醫更有保障；總院、分院和鄉鎮衛生院各出1000元和400元建立鄉鎮衛生院院長每月崗位績效工資，堅定人才留在基層的信心，總體形成了“錢往基層花”的局面。西甯市第一醫療集團組建以來，鄉鎮衛生院院長、醫護人員人均月收入分别增長40.15%和20.42%。

5年之後更有信心

從市級醫院、縣級醫院、衛生院到村衛生室，基于醫保基金運作的四級緊密型一體化醫聯體，實際成了利益共同體。為了實現醫保基金結餘，成員之間合理分工有助于減少總體成本支出。

在橋頭鎮衛生院輸液室，看到了幾位正在輸液的患者。“為防止出現安全隐患，現在對輸液管理很嚴格，規範很細緻，但患者還需更多的溝通和健康宣教。”鐘憲敏院長表示，“輸液對緩解病症見效快，有些患者因為工作繁忙、照顧家庭等原因強烈訴求輸液，在醫療合規的前提下隻能滿足。”

在一旁的王東超坦言，大通縣城鄉居民醫保患者無論在集團内外醫療機構就醫，都能獲得醫保報銷。“一旦患者對醫療服務不滿意，那麼完全可以選擇到集團外就醫。為此，首先要确保患者的滿意度，然後加緊樹立科學的就醫意識。”

根據西甯市第一醫療集團的發展規劃，其總體目标除了要做到“小病在基層、大病上醫院、康複回社區”的診療格局外，更要構建起一個整合型健康服務體系。具體工作就是，成立了醫療集團健康管理專家小組，開展健康示範鄉鎮建設工作，在專家小組的指導下，制訂健康管理計劃和幹預策略，提升地區健康促進水平。

據了解，去年西甯市第一醫療集團的醫保基金“打包付費”實現了結餘，總計超過2000萬元。實現結餘，到底是因為合理診療出成效，還是因為坐實健康管理減支出，在改革的初期階段，西甯市的醫改規劃者、推動者、從事者均表示還不能明确下定論，但前進的方向是明确的，就是将維護健康、促進健康作為最終的目标來抓。

結餘資金除了用于發展和風險儲備、人員激勵外，将堅持2個傾斜的原則——分配重點向基層傾斜，向健康管理投入、健康管理績效傾斜。為此在拟定的結餘資金分配考核方案中，西甯市第一醫療集團提出慢性病和新發病率下降、患者上轉率下降、慢性病患者住院占比下降、家庭醫生履約考核結果等指标。

西甯市醫改觀察者認為，改革就是解決現實的難題、理順利益的鍊條、整合健康的共識，在初步證明改革路徑可行、改革動作逐步到位的情況下，改革成效要有說服力，必須要有明确的數據，比如疾病譜變化、新發病人數量減少等，因此需要将改革放在更長的時間維度内進行觀察。

展望5年之後，對實現以治病為中心向以人民健康為中心的轉變，會更有信心嗎？對這個問題，王東超回答“會”。

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