這是我在2022年的第1篇原創文章。
2013年9月，李某因膽道閉鎖在醫院住院治療。
2017年12月，李某投保陽光人壽的重大疾病保險，如實告知了膽道閉鎖的住院記錄，保險公司核保結論是正常承保。
2020年3月，李某因先天性膽管閉塞性黃疸在醫院進行肝移植手術治療。
随後，保險公司以李某所罹患的疾病屬于保險合同條款約定的責任免除範圍（先天性疾病）為由拒絕理賠。
很顯然，“先天性膽管閉塞性黃疸”是先天性疾病的範疇，而“肝移植手術”屬于保險條款中保障的重大疾病。
病曆中也證實了“先天性膽管閉塞性黃疸”和“肝移植手術”存在明顯的因果關系，這種情況下如何翻盤呢？
有兩個點很關鍵，
一是承保時保險公司明知李某的先天性疾病情況，二是保險代理人周某出庭作證自己銷售時沒有對相關免責條款進行提示和說明。
法院認為，
保險公司在知曉了李某的病曆且審核後予以承保，作為專業的人壽保險機構，應當預見到雙方可能就投保前已罹患的疾病應否理賠發生争議，應當就保險合同中不予賠償的免責條款進行詳盡的提示和說明。
根據《保險法》第十七條規定，保險合同中相關的免責條款對李某不産生效力。
曆時7個月，保險公司被判賠付20萬。
其實，這是一種挺少見的情況，很少有保險代理人在發生理賠糾紛時願意承認自己銷售時的過錯。
合規銷售本身就是保險代理人應該承擔的責任，像涉案代理人出庭自證的行為，保險公司是可以後面追責的！
回到案例本身，先天性疾病導緻重疾理賠，保險公司拒絕賠付，這是我經常會遇見的情況。
這時候病曆就很關鍵，是否明确診斷為先天性疾病、與出險疾病之間的關系，都是我們要首先了解清楚。除此之外，保險公司的銷售過失也十分重要。
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