貧血（anemia）為機體紅細胞總量減少，不能對組織器官充分供氧的一種病理狀态。凡單位體積血液中的血紅蛋白水平、紅細胞計數及血細胞比容低于人群正常值的下限即可認為有貧血的存在。

肝髒是2～5個月胎兒主要的造血器官，出生後雖以骨髓造血為主，但肝髒仍與造血密切相關，許多造血原料如維生素B12、葉酸和鐵均在肝髒内儲存以滿足骨髓造血的需要。當肝髒發生實質性病變時，尤其是肝硬化，患者常伴有貧血。據報道，在132例肝病患者中，并發貧血率高達77.35%，而按形态學分類32.6%為大細胞性貧血，30.3%為正細胞性貧血，14.4%為小細胞低色素性貧血。

這種繼發于肝病的貧血雖然常見，但往往被看作原因不明的貧血而造成誤診。貧血發生的機制較為複雜，可能各例有所不同，治療應區别對待。本文從病因與發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷與鑒别診斷、治療和預後六個方面進行闡述，以供讀者學習參考。

一

病因與發病機制

主要緻病因素是造血因子缺乏、慢性失血、溶血、血漿容量增加、骨髓造血功能低下，這些因素可單獨存在或複合存在，貧血程度與肝髒的病理無關，與肝功能受損的程度亦不完全呈平行關系。

01

造血因子缺乏

其原因有以下兩個方面。

1

營養不良

慢性肝病患者長期食欲減退，胃腸道吸收功能不良，可導緻造血原料如葉酸和鐵的缺乏而發生貧血。據報道，63例肝硬化貧血患者中50例葉酸水平降低，占79.3%，僅13例水平與正常人接近。正常情況下，體内葉酸的儲存量約為機體1個月代謝所需量。嚴重肝病時，如果食物内缺乏葉酸加之吸收不良很容易導緻葉酸缺乏。

葉酸缺乏時，胸腺嘧啶核苷的合成減少，造成骨髓中幼紅細胞中的DNA合成障礙導緻貧血的發生。由于酒精能直接阻斷葉酸的攝取、代謝、肝腸循環和利用，故酒精性肝硬化患者更容易缺乏葉酸而并發巨幼細胞性貧血，有學者調查363例慢性酒精中毒者，86%～100%合并營養缺乏。

2

肝内造血因子儲存減少

肝髒是維生素B12、葉酸和鐵的儲存器官，既往臨床研究顯示肝硬化患者血清維生素B12及葉酸下降，紅細胞體積分布寬度增寬，提示肝硬化貧血與維生素B12水平降低有關。此外有學者試驗發現維生素B12可抑制肝硬化的進展，對二甲苯亞硝酸誘導肝損傷的小鼠有降低ALT、AST病抑制原肝内循環的作用。

據報道，維生素B12可有效改善肝硬化失代償期貧血患者RBC、Hb及Ret計數，提示維生素B12缺乏是肝硬化失代償期貧血的重要病因之一，其機制可能與肝硬化失代償期門靜脈高壓緻食管胃底靜脈曲張、胃腸黏膜淤血水腫、内因子分泌減少、維生素B12結合及吸收障礙有關。由于維生素B2與蛋白質合成相關，并參與葉酸的儲存和代謝，故而肝硬化患者失代償期可因維生素B12缺乏導緻以大細胞性貧血為主的貧血類型。

02

慢性失血

肝硬化患者常因食管靜脈和痔靜脈出血引起失血性貧血，肝實質病變可伴有凝血功能障礙而使出血的危險性增高，據統計，在各型慢性肝病中，85%患者至少有1項凝血試驗異常，15%伴有出血傾向。

03

溶血

用鉻-51測定某些肝病患者的紅細胞生存時間可見縮短，說明部分患者的貧血與溶血有關，溶血的原因尚未完全清楚，可能是紅細胞膜脂的異常和氧化還原活性降低所緻。通常肝病患者的紅細胞膜膜上膽固醇和磷脂沉積增多，使紅細胞表面面積增加而變得僵硬，通過脾髒的血窦時易被阻留而破壞。如果這種紅細胞量較多，則可發生溶血性貧血。

有研究通過測定紅細胞還原型谷胱甘肽（GSH）和高鐵血紅蛋白（MHb）的含量探讨了肝炎患者合并溶血的機制，結果表明GSH含量降低可能是急性肝炎合并溶血的一個重要原因。此外，肝硬化患者常有脾大及脾功能亢進，血液在脾内滞留增多，易被單核-吞噬細胞系統所破壞而發生溶血。

04

血漿容量增多

肝硬化患者常伴有腹水，使得血漿容量明顯增多而緻血液稀釋，在貧血的發生中也起一定作用。

05

骨髓造血功能低下

肝髒具有合成紅細胞生成素前驅物質的功能，在肝内合成的這種物質能被腎髒産生的酶激活而成為紅細胞生成素，肝功能障礙時使紅細胞生成素的前驅物質生成減少，從而影響骨髓造血。在酒精性肝病患者中，酒精能直接抑制骨髓紅細胞的生成。

二

臨床表現和實驗室檢查

肝病引起的貧血除具有肝病的臨床特征外，患者還具有貧血的共同表現，如皮膚和黏膜蒼白、頭暈、心悸等。貧血多為輕至中度，血紅蛋白一般為80～100 g/L。如有嚴重失血，血紅蛋白也可低于60 g/L，但這種情況較為少見。貧血的病因以溶血為主者通常為正常細胞正色素性貧血，以缺葉酸為主者為巨幼細胞性貧血，以缺鐵為主者為小細胞低色素性貧血。血片中可見棘形細胞、靶形細胞及口形細胞，多染性和點彩紅細胞易見。網織紅細胞計數一般輕度增高。

酒精性肝硬化所緻的貧血可見大卵圓形紅細胞及分葉過多的中性粒細胞，白細胞和血小闆計數多為正常，在合并脾功能亢進或嚴重葉酸缺乏時常伴有中等程度減低。絕大多數患者骨髓增生活躍或明顯活躍，幼紅細胞增多，葉酸缺乏者可見巨幼紅細胞。骨髓鐵染色一般正常，有嚴重失血者可減少或消失。酒精性肝病患者骨髓增生減低，幼紅細胞出現空泡變性，伴有環狀鐵粒幼紅細胞增多，後者是由于維生素B12代謝紊亂所緻。

此外，酒精性肝硬化還有臨床上較為少見的4種綜合征：

①Zieve綜合征：見于有長期飲酒史及慢性酒精中毒患者，是酒精性肝病特有的綜合征，是指慢性酒精中毒者出現黃疸、高脂血症和溶血性貧血三聯征的一組疾病。在高卵磷脂血症的情況下，溶血卵磷脂可以作為卵磷脂代謝的副産品出現在血清中，當肝髒及胰腺由于某種因素受到損害時，能釋放出大量卵磷脂酶，進而形成大量的溶血卵磷脂，促使紅細胞膜的脂質發生改變，表現為膽固醇及非飽和脂肪酸含量增加。

由于紅細胞膜的脂質性發生改變，紅細胞的脆性增加而溶血。患者常有嘔吐、腹痛等消化道症狀，肝髒組織可見硬化改變及脂肪浸潤，肝功能輕度受損，紅細胞生存時間縮短，血漿的三酰甘油明顯增加，該病可自發緩解，但在醉酒後易複發。

②棘細胞性貧血：由于患者的紅細胞膜邊緣有刺，成熟前就在脾髒中破壞，故溶血最為嚴重，常有黃疸、腹水、脾大及肝性腦病。

③慢性酒精中毒性溶血性貧血：酒精中毒患者紅細胞體積增大、細胞内血紅蛋白含量增加，紅細胞體積增大使其變形能力減弱，通過毛細血管的能力也相應減弱，容易引起紅細胞的滞留。若因血流的作用而強行通過毛細血管則會引起紅細胞的破裂而發生溶血。酒精還可幹擾細胞膜中類脂和蛋白質的結構，使膜的脆性增加而發生破裂、溶血，骨髓象可見增生減低。

④低磷酸鹽血症：少數情況下酒精中毒的低磷酸鹽血症伴有溶血，似與腺苷三磷酸降低時紅細胞破壞增多有關。

三

診斷與鑒别診斷

有肝炎病史及肝病的特征，肝功能試驗異常，紅細胞和血紅蛋白降低，診斷肝病性貧血并不困難。由于肝病和貧血的臨床表現均無特異性，故對無肝炎病史、肝功能代償期的患者不易确立診斷。凡有原因不明的肝脾大及長期酗酒的貧血患者需密切注意肝功能試驗的動态變化，必要時做肝穿刺活檢，有助于盡早作出診斷。

在合并脾功能亢進伴全血細胞減少時，要與再生障礙性貧血、白血病、陣發睡眠性血紅蛋白尿症（PNH）等疾病進行鑒别。再生障礙性貧血患者脾不腫大，骨髓中漿細胞、網狀細胞及組織嗜堿粒細胞等非造血細胞增多；白血病患者骨髓中有大量原始及幼稚白細胞；PNH患者酸溶血試驗陽性，這些均有助于鑒别。

四

治 療

由于肝病引起的貧血發生機制複雜，故治療有一定困難。積極治療肝病，加強營養使肝功能好轉，貧血或多或少可得以改善。酒精性肝病患者戒酒後可使貧血減輕，提供優質的蛋白質、必需微量元素和植物化學元素，低脂，能量适量。

巨幼細胞性貧血患者給予補充葉酸治療有效，而維生素B12的療效不确定，慢性失血所緻的貧血可适當補充鐵劑，但療效不理想。如有顯著脾大或脾功能亢進，應作脾切除治療，必要時還應作分流術以防止食管胃底靜脈曲張出血。血紅蛋白低于60g/L伴有明顯貧血症狀者可輸注濃縮紅細胞，由于棘形細胞性貧血患者輸血後可見獲得性棘形細胞的異常變化，故輸血的療效不理想。

五

預 後

肝功能代償良好者預後好。酒精性肝病患者給予葉酸治療并戒酒預後也好，肝病引起的貧血本身一般不會引起死亡，死亡原因多為肝性腦病、上消化道出血、繼發性感染及肝癌。

參考文獻：（上下滑動查看更多）

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來源：《國際肝病》編輯部

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