概述

血管性認知障礙（VCI）是指由腦血管病危因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血症等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管病（如白質疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認知損害到血管性癡呆（VaD）的一大類綜合征。

血管性認知障礙概念的引入，有助于強調血管性因素與認知功能障礙之間的密切聯系，有助于提高血管性認知障礙的檢出率，從而盡早對血管性因素進行幹預。

一、臨床表現

神經系統表現：突出表現為執行功能差（目标确定、起始、計劃、組織、順序、轉移、保持、抽象等能力）、信息處理速度慢和注意力損害；早期，記憶、定向力和語言損害不明顯；晚期，記憶能力損傷嚴重并發展為癡呆。

精神行為改變（BPSD）：突出表現為抑郁、淡漠、人格改變、精神運動遲緩、情感失控、行為異常（無抑制和反常行為）；患者的抑郁主要為始動性差和精神運動遲緩，而非突出的情緒低落，屬于血管性抑郁。

二、發病機制

腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷：皮質、海馬等腦組織損傷；至少40%以上VaD患者有膽堿能神經損傷。 腦卒中後引起的神經退行性病變與血管損傷的相互作用。有研究表明，腦卒中引起腦内Aβ的沉積，造成的繼發性腦損害，可能與VCI發病有關。

三、影響因素

人口社會學因素：年齡、性别、種族、受教育程度等

血管性危險因素：高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動；頸動脈病、周圍血管病、高膽固醇血症、吸煙、代謝綜合征

遺傳因素：伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈病

腦卒中相關因素：腦組織損傷大小、雙側腦梗死、重要部位的梗死、白質病變

可能的其他因素：高同型半胱氨酸血症、肥胖等

四、康複治療策略與措施

治療原則：防治腦血管病、改善認知功能、控制精神行為異常

康複治療——認知康複訓練

（1）恢複性治療策略：PQRST P（preview）—預習Q（question）—提問R（reading）—閱讀S（state）—陳述T（test）—測驗

（2）代償性治療策略 調整環境：将常用物品如鑰匙、錢包、電話本放在病房床頭櫃顯眼處使用外部輔助器：如記憶筆記本即是一種個人記憶輔具

（3）認知康複訓練的内容 注意力訓練：主要運用刺激——反應方法。即讓患者在相關的視覺或聽覺刺激物裡進行鑒别與選擇，如比較兩幅圖像的相同和不同之處。

定向力訓練：針對時間、空間、人物的定向反複訓練與強化，并在實際生活中應用。如訓練時間感時，囑患者按時睡覺與起床，由護士按時督促，并給予秒表、日曆等工具幫助患者逐步掌握時間感。

視覺空間結構能力訓練：給予視覺掃描或視覺觀察等基本能力和行為治療。如删除指定字母的删除作業；按圖拼積木等。

記憶訓練：每天的日常生活活動安排列表貼于患者床頭處，并逐步規律化。

計算能力訓練：包括數字認識、數字遊戲或作業等。

執行功能與解決問題的能力訓練：如從報紙中找出所需信息等；注意将這方面的訓練應用到實際的日常生活活動之中，如安排治療師陪同患者去醫院小賣部或附近的商場購物。

語言與交流障礙的訓練：按語言與交流障礙的不同類型進行針對性訓練，訓練方法同失語症。

康複進展——TMS

經顱磁刺激（TMS），利用法拉第電磁感應原理，使脈沖磁場作用于中樞神經系統，通過感應電流調節神經細胞動作電位，從而影響腦内代謝和神經電生理活動的磁刺激技術。

TMS的原理：短暫、強大的磁場脈沖，重複施加在皮層上。，線圈産生的磁場可以穿越頭皮和顱骨，在皮層上誘導出電流，引起神經元興奮。 産生的反應：動作、改變代謝和血流、幹擾說話和視覺、情緒改變。

TMS分類

（1）按刺激脈沖類型分：單脈沖、雙脈沖、重複脈沖 單脈沖和雙脈沖主要用來測量皮層可興奮阈值和運動神經傳導，應用範圍相對狹窄；重複經顱磁刺激能影響局部和遠隔皮層功能，實現皮層功能區域性重建，影響多種神經遞質和基因表達水平，大大擴展了TMS的應用範圍。

（2）按刺激頻率的最大範圍分：高頻，≥5Hz、低頻，≤1Hz

（3）按能否連續工作特性分：間斷、連續

TMS對卒中患者認知功能的影響

大量研究結果顯示，認知功能障礙（注意、語言、記憶、執行功能等）的有效刺激部位多在前額葉皮層及前額葉背外皮層。TMS治療認知功能障礙的模式 左側前額葉、左側前額葉背外側的刺激頻率多在10-20Hz之間；右側前額葉、右側前額葉背外側多為1Hz。運動阈值在80-100%之間，刺激時間以2s、5s居多，間隔時間以24-28s居多，每日刺激脈沖總量已1000-2000次居多。

小結

重複經顱磁刺激可對認知任務的完成産生易化作用，可作為一種治療神經心理疾病的新工具，目前廣泛應用于注意力、記憶力、學習能力等研究。TMS産生的效應短暫，更多的是它能幫助我們了解它如何調節神經系統的通路。TMS用于治療認知康複的臨床研究文獻有限，其療效尚需要得到更多的研究證實。

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