作者：徐奕勝 黃梨華

單位：贛南醫學院第二附屬醫院

案例經過

2月21日上午住院部送來某患者血常規标本，結果如圖1，WBC 7.43×10^9/L，中性粒細胞比率83.8%，淋巴細胞比率8.5%，單核細胞比率7.7%；RBC 2.17×10^12/L，HGB 54g/L，MCV 90.3fL，PLT 103×10^9/L，C反應蛋白158.7mg/L。

圖1

查看患者信息，女，50歲，臨床診斷：腎膿腫、慢性腎髒病5期（也即是我們常說的尿毒症）。初看這個血常規結果，結合尿毒症期患者，似乎還真發現不了什麼端倪，貧血也有腎性引起可能，同事便将其審核出去。

2月22日早上住院部繼續送檢該患者血常規标本，結果如圖2，但這一次結果有點不同了。WBC 12.45×10^9/L，中性粒細胞比率77.3%，淋巴細胞比率13.0%，單核細胞比率9.4%，嗜酸性粒細胞0.2%，嗜堿性粒細胞0.1%；RBC 3.68×10^12/L，HGB 94g/L，MCV 89.1fL，PLT 219×10^9/L，C反應蛋白188.9mg/L，血型B（Rh陽性）型。

圖2

該結果也被審核出去了，等到下午時分，有同事懷疑該結果準确性，HGB從21日54g/L突然之間上升到22日94g/L，即便是輸血也不可能有如此神之效果？于是便将此事轉交到自己手上調查。

根據以往經驗分析，首先排除儀器、試劑因素，在查看了兩個血常規結果的散點圖、粒子濃度及參數（可在血球儀軟件端界面Service和實驗室專用裡查看）等維度，并未找出太多有價值線索。

那真相到底是什麼，2月21日的血常規标本到底發生了什麼，隻能将該标本找出再重新測試一次看看。有趣的是，昨天的血分析标本已被遺棄，但也慶幸的是，該标本仍在垃圾桶裡。

為求證事實真相，隻能和同事、實習同學合力翻垃圾桶，在“茫茫血海”中終于找到該患者标本，消毒、擦拭，上機測試，結果如圖3，WBC 7.41×10^9/L，中性粒細胞比率85.6%，淋巴細胞比率8.0%，單核細胞比率6.3%，嗜酸性粒細胞0.1%；RBC 2.08×10^12/L，HGB 55g/L，MCV 98.1fL，PLT 108×10^9/L。

圖3

從圖3結果來看，血球儀結果非常穩定，HGB依舊維持在55g/L，與2月21日上午HGB 54g/L相差很小，也就可以間接說明2月21日該患者血常規标本的結果并無疑問。

看似撥雲見日，卻又深陷謎團，既然排除了21日的血常規标本因素，那22日的血常規HGB為何突然上升？到底哪天的結果不可靠？此時，LIS系統數據記錄就顯得非常有價值了，查看患者既往結果，如圖4所示。

圖4

為直觀對比數據，繪制如表1，不附帶單位及參考範圍。

表1

從表1可看出，患者的既往HGB從未下降到重度貧血範圍，且PLT、WBC、RBC也降低的太多，這更像是被……相信經驗豐富的老師已經心有答案了。

此時，令人意外的是，患者竟然拿着申請單來窗口采末梢血檢查，猜測臨床也開始懷疑結果準确性了，結果如圖5所示，WBC 11.63×10^9/L，中性粒細胞比率77.9%，淋巴細胞比率11.6%，單核細胞比率10.1%，嗜堿性粒細胞0.4%；RBC 3.54×10^12/L，HGB 89g/L，MCV 92.2fL，PLT 178×10^9/L。

圖5

這一下就更加确定之前2月21日的血常規HGB 54g/L有問題了，但是該怎麼找出這個證據來呢？靈光一現，既然是懷疑它，那何不從醫囑信息入手呢。

進入醫囑系統，如圖6，還真被自己找到這個“真兇”——0.9%氯化鈉注射液以及注射用哌拉西林他唑巴坦。

圖6

非常巧的是，和藥物醫囑一同開出的還有血常規、降鈣素原這兩項檢查。那是不是可以用昨天（也就是2月21日）的降鈣素原标本進行電解質檢查，答案不就一目了然嗎。

将患者昨日降鈣素原标本找出，吸取血清進行電解質、血糖測試，結果如圖7，血糖5.51mmol/L，鉀離子2.84mmol/L，鈉離子163.8mmol/L（危急值），氯離子125.4mmol/L（危急值），血清總鈣1.21mmol/L，鎂離子0.34mmol/L。

圖7

至此真相終于揭開，原來是同側輸液（0.9%氯化鈉注射液）帶來的血常規标本被稀釋，進而導緻HGB被嚴重降低。調取昨日被同側輸液的PCT結果，如圖8，PCT 3.95ng/ml，當然這個結果準确性也要打一個問号的。

圖8

【刨根問底】

事情真相找到了，避免了檢驗科背鍋，也免除了被懷疑結果不準确的嫌疑。同事電聯臨床解釋并詢問相關情況，經綜合分析，大緻情節還原如下：2月21日上午08：36分臨床開出藥物醫囑，護士站執行醫囑信息，進行輸液。08：47分臨床根據患者有發熱症狀，想急查下血分析和PCT，并開出檢查醫囑。

正是此時，某護士在執行醫囑時，為避免再一次給患者紮針（或許考慮患者意見很大，畢竟很多患者不願意二次紮針），将藥物輸液管停止，患者手部輸液的留置針打開，從留置針放出血液，藥物液體和血液混合後，進而影響了檢驗科血常規中HGB結果。

一個有意思的事情是，自己在追蹤患者檢查醫囑時，發現臨床在2月21日開出了輸血檢查項目，但還未執行。很大可能是，臨床在看到21日HGB 54g/L時，打算輸血，但患者臨床症狀似乎又不支持，于是暫且緩緩。等到22日上午再次血常規檢查（靜脈血），下午又一次血常規檢查（末梢血），猜測臨床已開始懷疑21日血常規結果，想等到22日兩次血常規、不同采血類型的結果對比，再決定是否真正的輸血。隻不過，這一切提前一步被檢驗科發現，并找出原因。

案例分析

（1）整個案例分析下來，既有檢驗前的錯誤，也有檢驗中的錯誤。檢驗前的是護士不懂禁止同側輸液采血，檢驗中的是患者2月17日HGB 111g/L，2月21日HGB 54g/L，竟未認真查找原因，就将結果審核出去，進而引起一些連鎖反應，臨床開輸血申請檢查，患者22日兩次采血。這些都是一個非常值得深思的問題。

（2）本案例也有檢驗後的思考，我室檢驗科血常規标本并不保存7天，原因在于生化、發光、免疫血清标本已然夠多，也無更多空間留給血常規、凝血标本保存。

試想：如果輸液後，臨床當時沒有開出PCT檢查，隻開血常規檢查，而血常規标本隔天又被舍棄，找不到原标本了，那麼HGB嚴重下降這個鍋，檢驗科還真就背定了。

（3）曾在一些學術課堂聽到關于檢驗前、中、後的分析調查，目前而言，檢驗科所使用的基本都是全自動進口設備，其性能與結果都較穩定，往往一些與臨床不符的報告，檢驗前占據很大一部分因素，檢驗中因素其次，檢驗後最少。

這也與檢驗科未參與到臨床護士采血培訓有關，據自己所了解，很少醫院檢驗科會對新入職護士進行集體培訓檢驗前标本應注意的事項。

（4）可能有老師會疑問，自己已經懷疑是輸液同側采血，為什麼還要做血糖、血清總鈣、鎂離子檢查呢，單獨做鉀鈉氯項目不就可以了？

原因在于：①測試血糖是為了排除是否還有葡萄糖的輸液，雖然醫囑系統沒有顯示，但自己所做的也僅僅是為了進一步排除。

②測試血清總鈣，是為了排除同側輸液采血是否先采集EDTA管，後采集生化管。高鉀、低鈣、低ALP現象，首先要考慮EDTA-K2管的幹擾。EDTA螯合了Ca2 ，使血鈣結果降低；同時，EDTA還螯合了ALP試劑中的輔助因子Mg2 ，故ALP降低。

但結合患者是尿毒症患者，也有透析可能，因為自己加做的血清總鈣和鉀離子結果都是降低的，也就無法具體分析究竟是采血因素還是透析導緻。既然是排除法來還原事情真相，可能會影響的因素自己都會考慮進去，并進行加做。

總結

檢驗科應當參與到檢驗前質量控制的培訓中去，既是減少不合格标本的出現，也是為了減少臨床少走彎路、檢驗科少背鍋、患者少花費錢再做一些不必要的重複檢查。

最最重要的是，檢驗科能提供一份與臨床相符的報告，這才是檢驗人核心之所在。

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