周遜 腎内科主任醫師

對于各種原因引起的腎衰竭（包括急性腎損傷與慢性腎功能不全），若血肌酐一直在上升或總是降不下來，患者遲到會發展成尿毒症。年齡較大的患者還好，隻要血肌酐上升速度足夠慢，則有希望在正常壽命前不進展成尿毒症；年齡不大的患者就不同了，就算血肌酐上升速度不快，患者也容易在正常壽命前發展成尿毒症。我們發現，隻要及時并規範治療，多數腎衰竭患者的血肌酐是能夠降下來的（指的是急性腎損傷）或保持長期穩定（指的是慢性腎功能不全）。

然而，總會遇到血肌酐難降或繼續上升的腎病患者，此時别忘記還應該做如下這四項檢查。

1.腎髒彩超

為什麼血肌酐不降或還在上升？不能總是悶頭用藥，而不去尋找原因。在分析病情的過程中，腎髒彩超是必查的項目。檢查腎髒彩超，不僅要看腎髒大小，即是否已有萎縮或腫大，而且還要看其内部結構與包膜情況，即是否有結構紊亂或正常與包膜不光整或光滑， 同時還要看腎血流量，即是否減少或豐富。若顯示的腎髒彩超為萎縮、内部結構紊亂、包膜不光整及腎血流量明顯減少等，血肌酐不降或難降就不奇怪了。若顯示的腎髒彩超為正常大小或腫大、内部結構正常或僅欠佳、包膜光整或光滑及腎血流量豐富或尚可等，血肌酐不降或難降就是治療不對路了，就應該進一步調整治療方案。

2.尿蛋白分析

為什麼血肌酐不降或還在上升？問題到底出在哪？還得進一步查找原因。患者往往隻重視尿常規中尿蛋白加号與24小時尿蛋白定量檢查，卻忽略了與尿蛋白有關的這一項檢查，即尿蛋白成分分析。在尿蛋白分析中，不僅包含反應腎小球損傷的尿微量白蛋白（即尿mALB），而且還包含反應腎小管與腎間質損傷的尿微球蛋白（如尿β2-MG及α1-MG等）與尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（即尿NAG）。若如上這些指标都明顯升高，則說明腎髒損傷比較廣泛與嚴重，血肌酐不降或難降可能與此有關；若隻有尿mALB升高，則說明腎髒損傷僅局限于腎小球，血肌酐不降或難降或許是治療上出了問題，也應該進一步調整治療方案。

3.血紅蛋白

為什麼血肌酐不降或還在上升？很多腎衰竭患者并不重視血常規檢查中血紅蛋白這一指标的異常，或者說即使檢查了，也可能視而不見。如若未檢查血紅蛋白，患者一定要檢查這一重要指标。血紅蛋白正常的腎衰竭患者，血肌酐能夠降下去的可能性還是比較大的。反過來說，血紅蛋白正常的腎衰竭患者，血肌酐不降或難降，很可能是治療方法不對或用藥有誤。相反，合并有血紅蛋白低于正常（貧血）的腎衰竭患者，最需要考慮這兩種可能性，分别為慢性腎功能不全并發了腎性貧血及狼瘡性腎炎活動期損傷到血液系統而出現的貧血。而後一種情況，高上去的血肌酐并非不能降，也是治療方法與用藥是否正确的問題。

4.血漿蛋白

為什麼血肌酐不降或還在上升？腎衰竭患者也不能忘記這一項化驗檢查，即血漿蛋白。有的時候，我們發現腎衰竭患者若同時出現大量蛋白尿與血漿白蛋白明顯低下反而是好事，為什麼會這樣？腎病綜合征并發特發性急性腎衰竭及處于活動狀态的狼瘡性腎炎合并急性腎衰竭等等，患者都有如上特征，即血肌酐升高與血漿白蛋白低下，經以糖皮質激素為主的方案積極治療後，血肌酐并不難降。當慢性腎功能不全患者出現嚴重營養不良時，也會出現血漿蛋白低下，這種情況血肌酐不降或難降就不奇怪了。但是，若血漿蛋白并不低，血肌酐仍然不降或難降，就需要尋找其它原因了。

綜上所述，面對各種原因引起的腎衰竭與血肌酐升高，在用藥與治療之前，腎友必須完善相關化驗檢查，為的是助力治療效果，從而将血肌酐降下來或讓血肌酐不繼續上升。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為周遜原創。未經授權，不得轉載。

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