理賠小課堂

醫療險

- 自付一、自付二、自費 -

随着物價水平的提高，醫療費用也在不斷攀升。因此，很多人會通過購買商業醫療保險，來補償醫療費用帶來的經濟損失。但很多客戶面對理賠結論卻直呼“看不懂”。今天，就帶您解讀一下。要想了解醫療保險怎麼賠，首先要了解哪些費用屬于賠付範圍。

對于個人壽險附加的住院醫療和意外醫療保險（例如“平安的健享人生、意外醫療”等險種），保險條款中對醫療費用的範圍進行了約定，即“同簽發保險單分支機構所在地基本醫療保險規定的賠付範圍”。這意味着，隻有醫保範圍内的費用才屬于賠付範圍。

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例如上圖的門診發票中，費用後面标注“無自付”的部分，屬于醫保範圍内的費用；标注“有自付”的部分，表示該項費用部分屬于醫保範圍内、部分屬于醫保範圍外，“自費”則是指的全自費藥品和項目。

從下方醫保結算信息可以看出：

→客戶支出的總費用為1604元

→醫保範圍内的金額為1449.6元

→醫保本次支付了424.24元

因此，醫保範圍内還有1025.36元未支付，即“自付一”的金額，這部分即為可賠付的金額。“有自付”的費用中，醫保範圍外的部分為“自付二”，與“自費”一樣，都屬于醫保範圍外的費用，同樣不屬于賠付範圍。

如果是住院，可以查看【醫療保險住院費用清單】。同樣，“自付一”符合醫療保險規定的費用中，醫保未賠付的部分，也屬于賠付的範圍。“自付二”和“自費”都不屬于賠付範圍。

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因此，如果經過醫保結算的客戶，可以直接查看“自付一”的費用，這個費用是住院醫療和意外醫療保險賠付範圍内的費用。如果您想知道具體哪項費用是醫保範圍外的，可以查看【住院費用結算單】，最右兩列分别标注了醫保内和醫保外的費用。例如“重組人表皮生長因子滴眼液”，費用為32.39元，其中29.15元屬于醫保内（醫保基金支付和自付一）費用，3.24元屬于醫保外（自付二）費用。在進行住院醫療的理賠時，社會醫療保險和商業醫療保險共同對29.15元進行賠付，3.24元則需要客戶自己承擔。

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總結

自付一：無自付和有自付的費用中，屬于醫保範圍内，但醫保未支付的部分自付二：有自付的費用中，醫保範圍外的部分自 費：全自費的費用

目前，平安公司售賣的《健享人生住院醫療保險》、《意外醫療保險》等賠付範圍都是如此，但是，公司也有《安康住院醫療保險》等高端醫療保險，醫保外費用也納入了保險責任。因此，具體賠付範圍需要以購買的具體險種為準，如果不清楚，趕緊聯系您的保險代理人，為您送上專業的講解吧。

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