宮頸環紮術主要用于宮頸機能不全患者抗中期妊娠丢失和抗早産，根據手術入路不同，分為經腹和經陰環紮兩大類，經陰宮頸環紮在臨床上更為常見，經腹環紮（包括開腹和腹腔鏡下）多用于患者宮頸解剖條件較差，難以實施經陰環紮或經陰環紮失敗者。

臨床上常見到的經陰環紮術式有 Macdonald 術和 Shirodkar 術。對不同類型的宮頸機能患者，其術式和環紮時間以及環紮的技巧上面又有所差異。

經陰宮頸環紮的适應證

1、有 3 次或 3 次以上不明原因中孕期流産及早産史者；

2、孕前經宮頸檢查确診的宮頸機能不全者；

3、孕期體檢時發現宮頸口開大、胎囊突出宮頸口外者；

4、妊娠中期經陰道超聲發現宮頸長度變短者。

經陰宮頸環紮的禁忌證

1、絕對禁忌證：胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒畸形、宮腔出血；

2、相對禁忌證：前置胎盤、胎兒生長受限。

環紮時機

1、孕前明确診斷為宮頸機能不全者，一般選在 14～28 周，也可以選擇在上次流産周數前 4 周，特殊情況可以放寬到 36 周前，在 13～16 周環紮成功率高，并發症相對低，20 周以後的成功率逐步降低；

2、緊急環紮：宮頸進行性開大或胎囊突入陰道内并伴有規律宮縮時行緊急環紮術，在入院 24 小時内完成，成功率很低。

常用術式精析

MacDonald 術（「麥當勞」術式）

(1) 術式簡介：用陰道拉鈎暴露宮頸，用卵圓鉗夾持宮頸前唇輕輕向下牽拉，在靠近陰道穹窿部宮頸内口水平自宮頸 11 點處進針，在 9～10 點處出針，環宮頸縫繞數針，在 1 點處出最後一針，将環宮頸的縫線拉緊，将宮頸管縮小到 5～10 mm，在陰道前穹窿處打結。

縫線進出針位置

（2）優點：易于操作；不切開宮頸陰道部的粘膜，創傷及出血少。縫線進出針位置。

（3）缺點：隻能将宮頸管下段水平縮窄，當宮腔内壓增加時，仍可将宮頸管上段膨脹導緻流産。

具體手術步驟

Shirodkar 術

（1）術式簡介：用陰道拉鈎暴露宮頸，橫行切開宮頸前唇的陰道粘膜，上推膀胱，切開宮頸後唇粘膜，用卵圓鉗将宮頸前後唇拉近，從切開的粘膜下由前向後進針，再由後向前進針，從切開的粘膜下出針打結，連續縫合粘膜并包埋線結。

Shirodkar 術核心環節

Shirodkar 術後

（2）優點：較「麥當勞」術更為有效，當宮壓增高時不易發生宮頸口的擴張。

（3）缺點：操作較為複雜，不易掌握。

具體手術步驟

解剖位置一覽

鉗夾宮頸前、後唇，均衡用力向外牽拉。辨别四個重要的解剖學标志：A. 膀胱反折、B. 後穹窿; C. 宮頸間質; D. 宮頸黏膜

操作難點與技巧

難點一：縫線環紮高度如何掌握？

技巧：越接近宮頸内口位置（越高），環紮效果越好，進針時避免損傷膀胱，在不損傷膀胱的基礎上保證縫紮高度越高越好（接近宮頸内口）。

難點二：如何掌握進針位置和深度？

技巧：根據宮頸具體情況而定，盡量避開宮頸旁血管。縫針距離以能固定住縫線又不易脫落和豁開為宜，進針宜淺，避免傷及胎囊。對宮頸口開大者，針距在 1.5 cm，進針深度以達宮頸組織内 2 mm 為宜。

難點三：如何選擇适宜的縫針？

選針原則：針眼既能使縫線穿過又與縫線連接過渡平滑，針體又不至于過粗而增加組織損傷，且針的曲度和長度适宜在狹窄的陰道内操作。對于宮頸組織較堅韌者（既往有宮頸瘢痕史者），選用三角針可避免進針困難增加宮頸牽拉誘發的術後宮縮；對于宮口已開大胎囊突入陰道者，因宮頸組織菲薄宜選擇圓針以減少組織損傷和術後宮縮引起的宮頸組織裂開。縫針的直徑以 2 cm 半圓曲度為宜。

難點四：如何選擇适宜的縫線？

選線原則：有澀度而不滑，寬度适中易固定而不損傷組織。可采用雙股 2 号尼龍線、10 号絲線。

難點五：胎囊脫出堵塞陰道如何暴露宮頸？

對于胎囊脫出較少、較淺者，可以用蘸過生理鹽水的紗布遮蓋于胎囊上，用陰道拉鈎單向拉開右上部分陰道暴露出一個象限的宮頸邊緣，再用無齒卵圓鉗牽拉暴露的宮頸邊緣進針。對于胎囊脫出較大較深者，抑制宮縮減輕胎囊張力，取頭低腳高位，輕輕施力推送胎囊，縮小針間距離在 1.5 cm 左右，漂浮行針。在紮完第一根線後可再環紮一道線形成雙重環紮。

環紮術後的管理事宜

管理一

常見并發症及處理

術後常見的并發症有感染、縫線易位、膀胱尿道損傷。

1

感染

廣譜抗生素預防感染 1～3 天，有細菌培養結果後可按藥敏結果選擇抗生素。注意動态監測血常規、C 反應蛋白、降鈣素原，根據感染指标變化調整抗生素用法用量。

2

縫線易位

超聲監測宮頸變化，當提示宮頸進行性縮短或宮口開大時，行窺器檢查，盡早發現易位，必要時行重複環紮。

3

膀胱尿道損傷

術中探清膀胱底的解剖位置，避免過高縫紮（在保證不損傷膀胱尿道的前提下盡量向宮頸内口靠近）。

管理二

術後宮縮抑制劑的應用

術前無宮縮者，術後用藥 24～48 時即可，嚴密監測宮縮，若再次出現宮縮，對症應用即可，宮縮停止後停藥。術前有宮縮、宮口開大者，術前術後均應使用，待宮縮停止後停藥，動态觀察。可應用硫酸鎂、鹽酸利托君、間苯三酚等，各宮縮抑制劑的效果無明顯差異。

管理三

拆線時機

無并發症患者，經陰道 McDonald 術後，在 36～37 孕周拆除縫線；

對于選擇在 39 孕周或 39 孕周後行剖宮産分娩的患者而言，可以在剖宮産分娩時行環紮術後縫線拆除；但是，必須考慮 37～39 孕周分娩自然發動的情況；

發生以下情況立即拆線：早産臨産不可逆者；出現臨床感染征象；出現胎兒窘迫。

管理四

術後陰道流液

鑒别是否為胎膜早破。首先，應對胎膜完整性進行檢查。對于宮口開大、胎囊脫入陰道者可因絨毛膜破裂緻羊水滲出，并非真性胎膜早破，待宮頸回縮後陰道流液即可消失，嚴密觀察即可。對于真正發生胎膜早破者亦不可立即拆線，胎膜早破本身并不是拆線的指征，對于孕周不足 34 周的胎膜早破，可帶線保胎，積極監測感染指标并預防感染，一旦發生感染征象時應立即拆線。

管理五

術後宮頸檢測

監測時間頻次可以是 1 周一次，也可以是 2 周、4 周一次，具體根據個體情況而定。

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