來源：【健康報】

科學編制醫保基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，是深化醫保制度改革的重要舉措。廣東省佛山市自2018年1月起對全市所有開展住院業務的113家定點醫療機構（含民營醫療機構），實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費方式改革。4年來，佛山市立足全域參與、精深分組、公開透明、注重激勵、強化監管的原則，不斷完善總額預算管理，較好地發揮了醫保支付的激勵和約束作用。

預算增長與GDP挂鈎

佛山市實施DRG付費改革後，不再在每年年初對各定點醫療機構下達年度總額，隻确定全市統籌基金支出年度預算總額。年度預算總額是根據DRG統籌基金上年度實際支付總額和基金支出增長率計算得出。具體計算公式為：DRG年度基金支出預算總額=統籌基金上年度實際支付總額×（1﹢基金支出增長率）。

基金支出增長率是結合GDP增長率、醫改控費目标等指标确定的。具體計算公式為：基金支出增長率=本市上上年度GDP增長率×1.16。當計算出的基金支出增長率高于廣東省下達的醫療費用增長率控制目标時，按控制目标确定基金支出增長率。

例如，2018年确定DRG年度預算總額時，2016年度佛山市GDP增長率為8.3%，但按上述公式計算出的基金支出增長率為9.6%，高于廣東省下達的9.5%的醫療費用增長率控制目标，故确定當年佛山市基金支出增長率為9.5%。

分檔計算結餘留用

佛山市通過對醫保基金結餘留用的合理設置，既保障參保人統籌報銷權益，又促進醫院合理控費。

佛山市規定，住院醫保基金在年度清算時，若實際發生的住院統籌基金報銷總額未達到定點醫療機構住院年度應支付總額的90%，按住院實際統籌基金報銷總額的110%，作為年度實際支付總額；未達到70%的，直接按實際統籌基金報銷總額作為年度實際支付總額；達到90%以上的（含90%），按住院年度應支付總額進行支付。

以2021年度清算為例。在113家定點醫療機構中，有64家醫療機構的住院實際統籌基金報銷總額達到其住院年度應支付總額的90%以上（含90%），按其住院年度應支付總額作為年度實際支付總額，年度實際支付總額比實際統籌基金報銷總額多3774萬元。有45家醫療機構的住院實際統籌基金報銷總額達到其住院年度應支付總額70%但未達到90%，按其住院實際統籌基金報銷總額的110%作為年度實際支付總額，年度實際支付總額比實際統籌基金報銷總額多3.02億元。

制定特殊支付政策

佛山市DRG付費改革采用區域預算總額後，不再存在年度超支及超支分擔的問題。

佛山市采用類似項目付費的思路，制定了5種特殊支付政策：設置一定比例的病例為高額費用病例，單獨折算點數；高倍病例倍數差與病組基準點數挂鈎；部分特殊用藥和高值耗材單獨折算點數；特設死亡病組按實折算點數；提升重點專科病組系數。

這些特殊支付政策加大對醫院的合理補償力度，防止醫院推诿患者。2019年至2021年，佛山市通過5種特殊方式，對醫院追加基金支付總額超過15億元。

實現三重效果

至今，佛山市DRG付費方式改革已實現4個完整年度的實際付費，支付醫保基金205.4億元，人次均醫療費用控費效果明顯，實現年度結餘留用的醫院數量逐年增加，有效帶動了醫院全方位提升精細化管理水平。這主要體現在以下三個方面。

有效實現按質量支付。實施改革以來，佛山市連續三年清算基金結餘留用的機構數量總體呈上升趨勢，獲得結餘的醫院占比從2018年的42.17%提高到2021年的64.6%（73家），結餘留用資金超過10億元。人次均費用控費效果明顯，三年的平均增長率為3.6%，遠低于改革前每年10%以上的增長速度，其中2019年人次均醫療總費用出現曆年來首次下降；2021年人次均醫療總費用環比下降1.49%，遠低于同期CPI（消費者物價指數）水平。

醫院管理提質增效。佛山市病案首頁數據質量綜合排名持續位列全省前列。全市所有三級醫院和90%的二級醫院開展臨床路徑管理，臨床路徑管理率達全部住院病例的45%。自2018年以來，全市有35家醫院連續三年費用效率指數低于同級别醫院；全市CMI（病例組合指數，體現醫院綜合服務難度）平均水平穩步提升，三級醫院綜合服務能力得到較大提升，CMI從2018年的1.01提升到2021年的1.04；平均費用效率指數連續四年下降，從2018年的1.10下降到2021年的1.03；平均時間效率指數連續四年下降，從2018年的1.09下降到2021年的1.02。

有效支持“登峰計劃”。佛山市通過特殊支付政策，例如對機器人手術的除外支付、對“國談藥”的按實際點數支付等政策，鼓勵醫療機構大力發展高精尖技術。2021年，佛山市第一人民醫院首年開展達芬奇手術新技術，病例不過十幾例，對整個病組的費用和點值影響較大。佛山市依據政策對其進行特殊支付，相關費用不納入病組點數計算。同時，由于該項目未納入醫保目錄，剔除後由患者自費使用，讓開展和未開展機器人手術治療的醫院在公平的起跑線上獲得點數和點值。

文：廣東省佛山市醫保局 鄒言婧 張豔玲

編輯：楊真宇 姜天一

校對：馬楊

審核：徐秉楠 闫龑

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