說起胃鏡檢查，對各位消化或者内鏡專科醫生而言，是最普通，最常見的操作項目。就如同武俠小說中的寶劍一樣，是人人都可能挂在身上，并且會使用幾下的兵器。

然而，這劍法不同，威力自然也不一樣。同樣一把劍，在普通人手中是毫無章法的破銅亂鐵，在令狐沖手中卻可以使出天下無敵的獨孤九劍。

同樣一條胃鏡，我們每個内鏡醫生也都有自己的“玩兒法”。我作為武林後學，網上有很多老師是我崇拜的偶像，今撰此一文，将我的做法和心得公布于衆。

希望得到各位老師的批評指正。

說具體方法之前，先簡單介紹一下我的“習武”曆程。

2011年回國時，我對内鏡并不了解，直到2012年接近年尾，我才第一次接觸胃鏡。當時所在醫院還沒有無痛檢查，所以在美女師妹、美女同學、帥氣師兄和多位美女護士的鼓勵和指導以及患者的努力配合下，我成功地插鏡入食管，然後偏腔前進，拐入胃腔，接着一路狂奔推入十二指腸，退鏡翻轉看完胃底，恢複正鏡退出。全程檢查不到兩分鐘，留圖八九張，雖然稱不上行雲流水，但也算基本完成，患者也不是非常痛苦，做完胃鏡還對我千恩萬謝。

不怕各位看官笑掉大牙，當時的我說實話内心還帶着一點小得意。

尤其是護士姐姐們的贊美之詞，更是讓我心裡美滋滋的。

後來到了北京友誼醫院進修，在跟随各位大咖老師學習的同時，也通讀了當時首都圖書館裡所有的内鏡相關書籍，開始知道了早癌的概念，也知道了胃鏡檢查不能草草了事。于是開始總結出了自己的一套檢查程序。總體上跟當時的主流方法也差不多。

2015年微信群剛剛興起那會兒，還曾經不自量力的在網上講了如何做胃鏡的課。

随着網上及線下各種學習活動的發展，在現場觀看過李銳老師、德慶和建紅兄弟、一聽大師、胡曉和肖迅導師的檢查操作，并通過各種翻譯活動見識了各位日本專家的操作講解之後。我對自己的方法流程也做了不斷的修改，逐漸地也形成了自己的風格，在給各位學生和進修醫生的教學中也做了宣傳。但就效果來看，還遠達不到各位大師和高手們超高的早癌發現率。所以，也想通過這次的分享，得到網絡上各位老師的批評指正。

廢話啰嗦了這麼多，咱們還是書接正文。對于胃鏡檢查，我認為可以分成四個階段，分别是：能看、會看、細看以及終極的能會細看。

首先是能看。

也就是從操作技術水平方面能夠獨立完成胃鏡的操作，能夠不留死角地将下咽、食管、胃、十二指腸球降部以及部分水平部都觀察到。

接下來是會看。

就是可以知道在哪個位置重點看什麼，會判斷HP感染狀态，從而進一步判斷不同類型早癌的風險高低。會從背景黏膜中發現病竈，會通過皺襞集中狀态、氣體量的變化、弧的變化等判斷病竈深度。

再接下來是細看。

會通過放大及染色仔細觀察背景黏膜和病變黏膜，能通過外壓變化或者超聲内鏡判斷周圍髒器情況，會通過胃内表現判斷其他髒器或者全身疾病。

而終極階段的能會細看。

就是在完全學會前面階段的同時，再加上自己的态度。也就是像一聽大師說的：會做内鏡和做好内鏡是兩碼事！會做内鏡隻是一項技術，而做好内鏡是一種态度……能力，可以慢慢培養；态度，卻是一種由内而外的信仰（摘自大師公衆号）。

作為内鏡新兵，還隻是在第一階段的水平。所以，下面就主要講講怎麼樣才能看的問題。因為胃鏡要看多個器官，所以，我就分别來講。

首先，是下咽部。

我曾經有幸給東京虎之門病院的菊池大輔教授翻譯過一次，其主講的内容就是如何發現下咽部早癌。

我所留意的重點有兩個，一是對于非無痛檢查患者，可以讓患者發出yi（一）的聲音，這有助于充分暴露下咽部。

二是他平時做胃鏡檢查在口腔和咽腔内要觀察十二個部位，通過他們醫院ESD切除病竈的統計分析，半數病變位于兩側隐窩。

所以，即便我們再忙，在做胃鏡時對于雙側隐窩的觀察也必不可少。

接下來說食管。

一般來說，食管距門齒15-40cm。全長約25cm。平均分成三段，25/3約等于8，因此各界的兩個點就是15 8=23cm，40-8＝32cm。這就是分段的由來。而傳統的所謂三個生理狹窄，就是入口、出口和中段距門齒約25cm的壓迹。其實這個說法并不是十分準确，因為經過我自己的觀察，主動脈弓壓迹（距門齒25cm）和氣管分支壓迹（距門齒27cm）并不是都在一個平面上，而且，距門齒30-38cm偏前壁還有心髒的壓迹，其中最強搏動點也就是壓迹最明顯的地方距門齒約32-33cm。

對于這些知識點，我曾經編了順口溜，，希望能夠幫助大家記憶：

一 主流觀點狹窄三

入口出口和中間

周圍髒器有壓迹

二五二七三二三

二， 動脈壓迹位二五

氣管分叉二七處

三零三八心脊柱

要為超聲打基礎

另外，對于食管内四壁的判斷，我也寫了個順口溜：

位置最低有液體

左側卧位左側壁

上前下後随之曉

簡單方法要牢記

食管和下咽觀察時，我主張盡可能先使用電子染色并留圖。因為我們觀察的第一手資料（沒有被鏡頭鏡身刮蹭過）非常珍貴。

NBI或者BLI下看到棕色區域要小心，一般有四種情況：

1，鱗狀上皮變薄；

2，異位胃黏膜；

3，炎症；

4，癌。

在發現可疑區域後再行放大檢查以及盧戈氏碘染色，能夠幫助我們進一步明确診斷。

再接下來是贲門。

普通檢查患者，我們可以讓其屏住呼吸以充分暴露齒狀線利于我們觀察，無痛胃鏡檢查患者無法配合，此處多暴露欠佳。如果實在無法觀察全貌，則有必要在胃内翻轉看贲門時盡量将齒狀線觀察完全。

對于胃内檢查，一聽大師的公衆号已經介紹的非常詳盡了，我這裡不準備再行贅述。一聽大師總結的M觀察法也是我目前習慣使用的方法。我對先翻轉觀察完畢再進十二指腸這個流程的理由也是為了獲得第一手資料。避免鏡身刮蹭對我們觀察的影響。

下面繼續說十二指腸。

觀察球部，要注意窺及全貌，要注意液體積存的地方是小彎，雖然看着并不是轉角的地方，但是這個小彎的概念是對于整體來說，并不是隻看你眼前的一個斷面。球部轉到降部後，要注意右旋拉鏡相對取直鏡身後再前進一點兒拐過降部水平部拐角，再觀察一下部分的水平部，也許你就會有驚喜。

（十二指腸水平部胃石嵌頓）

另外，還要注意，在你拉鏡取直鏡身後再退鏡觀察，乳頭的位置就會改變，通常會從視野的九點鐘方向變為十二點鐘方向。知道了這個特點，我們也可以利用它來多角度觀察或切除一些特殊病變。

介紹完操作過程，我們就會發現，原來胃鏡檢查需要看和想的内容這麼多。這種情況下，即便是照再漂亮的圖片，十幾張也是不夠的，所以老宮認為，想要把各個位置看完全，沒有60張以上的採圖很難辦到。從時間上看，完成一個胃鏡檢查，2-3分鐘也是完全不夠用的。所以，一個上午一位大夫一台主機完成幾十例胃鏡這種情況，也不是什麼值得驕傲的事兒。時間能說明一切，在我們這裡同樣适用。

想簡略寫，這又啰啰嗦嗦的說了這麼一大堆。最後還是用我喜歡的順口溜和歌曲結尾吧！

胃鏡檢查不簡單

能會細看才高端

李銳老師有名言

放大不如慢慢看

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