凝血功能檢查是臨床工作中很常見的一種實驗室檢查，其中涉及多個指标，每個指标代表着不同的意義，你都會解讀嗎？本周「心内檢驗」給大家梳理一下～

生理性凝血機制如下圖所示：

PT（凝血酶原時間）：11～17 s。監測口服抗凝劑用量的首選指标，超過正常對照 3 s 以上為異常。在口服抗凝劑（如華法林）的過程中，維持 PT 在正常對照的 1～2 倍最為适宜。

PT%（PT 活動度）：70～150%。與凝血酶原時間的意義相同，且更能準确地反映凝血因子的活性。肝髒是合成凝血因子的重要器官，因此 PT% 的高低能夠反映肝細胞損傷的程度。如果 PT% 持續下降而無上升趨勢，則提示預後極差。

INR 國際标準化比值：0.8～1.5。目前國際上強調用 INR 來監測口服抗凝劑（如華法林）的用量，且較凝血酶原時間更準确。

APTT（活化部分凝血活酶時間）：28～43.5 s。檢查内源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 的缺陷或是否存在它們相應的抑制物，超過正常對照 10 s 以上為異常。

由于肝素主要是内源性凝血途徑，所以是用來監測普通肝素的首選指标，使其延長 1.5～2.5 倍為宜。

FBG（纖維蛋白原）：2～4 g/L。即凝血因子 Ⅰ，由肝髒合成的具有凝血功能的蛋白質。FBG 超過正常值上限是冠狀動脈粥樣硬化心髒病和腦血管病發病的獨立危險因素之一。

TT（凝血酶時間）：14～21 s。反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間，超過正常對照 3 s 以上為異常。

FDP（纖維蛋白原降解産物）：0～5 μg/mL。纖維蛋白原和纖維蛋白被血漿素分解後産生的降解産物，反映纖維蛋白溶解功能，FDP ≥ 20 μg/mL 有診斷意義。

D-二聚體：0～0.5 μg/mL。纖維蛋白單體經活化凝血因子 XⅢ 交聯後，再經纖溶酶水解所産生的一種特異性降解産物，是一個特異性的纖溶過程标記物。其含量變化可作為體内高凝狀态和纖溶亢進的标志。

溶栓過程用藥前、中、後動态檢測 D-二聚體濃度變化對監測溶栓藥物的效果有較大的臨床價值。

01. 急性心肌梗死溶栓治療

接診急性心肌梗死患者時，急診凝血功能檢查是必不可少的。

對于急性 ST 段擡高型心肌梗死患者，在肝素及靜脈溶栓治療前應檢測凝血指标，檢測APTT 或活化凝血時間（ACT），為後續溶栓及抗凝治療提供對照值。

指南要求确診 STEMI 後應立即啟動肝素化抗凝治療，靜脈注射普通肝素 4000 U（50～70 U/kg），繼以 12 U/（kg·h）靜脈滴注。

溶栓過程中及溶栓後應檢測 APTT 或 ACT 至對照值的 1.5～2.0 倍（即 APTT 20～70 s），通常需維持 48 h。

之後可根據情況換用皮下注射低分子肝素，皮下低分子肝素常規不需監測 APTT。

02. 口服抗凝藥物療效監測

1）華法林

華法林是性價比較高的經典抗凝藥物，主要用于房顫卒中預防，機械心髒瓣膜置換患者（MHV）預防血栓形成和深靜脈血栓栓塞（VTE）的治療。

中國人群推薦初始劑量 2～3 mg/d，老年患者、肝功能損害、充血性心衰、出血高風險患者可酌情減量。

治療房顫、靜脈血栓形成、肺栓塞、心髒瓣膜病等大多數情況下 INR 治療目标為 2.0～3.0，預防深靜脈血栓形成時為 1.5～2.5，二尖瓣置換術後為 2.5～3.5，推薦治療 2～4 周達标。

由于華法林治療窗口較窄且個體差異大，易受其他藥物、食物的影響，需密切監測凝血功能及 INR：

• 初始階段 1～3 天需複查 INR，控制較好 1 周後改為每周複查 1 次直至第 4 周，INR 達标并穩定後（連續 3 次在治療目标範圍内），每 4 周複查一次 INR；

• 若初始劑量治療 1 周 INR 不達标，應根據 INR 每次增減原服用劑量的 10%～15% 并連續監測 INR（每 3 天 1 次）直至達标；

• 若持續穩定的 INR 偶爾有波動，隻要 INR 不超過 3.5～4.0，可暫不調整，2～4 d 後再複查 INR，根據結果調整；若 INR ＞ 4.0 但不伴有出血，可停止給藥 1 次或數次，一般停藥 3 d 後 INR 會下降至治療範圍。

2）新型口服抗凝藥

新型口服抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑（達比加群）和 Xa 因子抑制劑（利伐沙班），具有穩定的劑量相關性抗凝作用，不需常規監測凝血功能，但對抗凝藥物療效評估還是有一定意義的。

APTT 可對直接凝血酶抑制劑的用量進行定性評估：

APTT 正常提示抗凝效果不佳；延長 1.5 倍提示達到預期抗凝水平；如果藥物濃度低谷時（即攝藥後 12～24 h）的 APTT 水平仍超過正常上限 2 倍，提示較高的出血風險，尤其在存在出血風險因素的患者應格外注意。

PT 可對 Xa 因子抑制劑的用量進行定性評估，延長至基線值 2 倍以上應警惕出血風險。

03. 肺血栓栓塞（PE）

對于肺栓塞的診療，主要基于患者臨床表現、患病風險評估（如有無靜脈血栓栓塞症及其誘發因素）、D-二聚體測定和影像學檢查（主要為肺血管造影 CTPA）。

CTPA 是肺栓塞診斷的金标準，ESC 指南推薦 D-二聚體用于血流動力學穩定的疑似中低可能性的急性 PE 的排除性診斷，而年齡校正的 D-二聚體臨界值可提高診斷的特異度。

04. 深靜脈血栓（DVT）篩查

DVT 是血液在深靜脈内異常凝結引起靜脈回流障礙性疾病，好發于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），DVT 與 PE 統稱為靜脈血栓栓塞症（VTE）。D-二聚體可用于急性 VTE 的篩查，敏感性較高，而特異性差。

來源：心血管時間

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