三天前， 住院部經人介紹來了一位50多歲男性糖尿病友，7年病程，170的身高，體重78公斤。預混胰島素諾和靈30R早晚餐前注射，日總劑量30單位左右。住院時糖化血紅蛋白7.6%。沒有嚴重低血糖昏迷發作史，但是時有明顯饑餓感。

他是一名出租車司機，中午不能準時進餐，時常下午開車時饑餓明顯而自帶點心水果之類。

介紹他來住院的也是一位使用預混胰島素（諾和靈30R）的病友，她的血糖存在一定波動規律，就是上午控制欠佳而下午良好，晚餐後到睡前血糖偏高而空腹偏低，監測夜間0--3點間血糖也很好。我為她講解了預混胰島素的優點和缺點，30R與50R的區别，預混人胰島素與預混人胰島素的區别。由于她上自備這種胰島素還有很多，就告知她通過生活改變來适應藥物的作用，比如，晚餐少吃一點來降低晚餐後偏高的血糖，睡前加餐慢升糖食物以預防下半夜低血糖。

從我的講解中，她認識到了：藥物選擇還是需要很多技巧和知識的，絕對不是你用着好我用就肯定好的問題。-----這就是個體化治療的一種體現。

她介紹她的朋友來了。

既然是朋友介紹來的，溝通就非常順暢，我給他的建議是：不換工作的話，就要改變治療方案。經過商議，他的治療是：睡前一針地特胰島素（超長效胰島素類似物），另加服“二甲雙胍 阿卡波糖”。

住院後的胰島功能檢測提示，患者C肽基礎分泌良好，分泌峰值略不足并後移。沒有肝腎功能異常等藥物适應的禁忌症，結合患者肥胖體型，就這麼定了。

第二天空腹血糖是5.8，患者近日從未有過的數值。他找到我，我的解釋令他又生感歎：

預混胰島素一般是一天兩次注射，在中國是最常用的胰島素注射方式，但是，由于這種預混胰島素是兩種不同作用時段胰島素的共同參與，對飲食的“定時定量”是要求非常高的，否則就很容易出現低血糖。您作為司機，中午吃飯不及時的時候是時有發生的，這是将自己置身危險地段的一種做法，一旦發生低血糖，發生交通事故風險極高。所以，這種方案最好不用。

我為您選擇這種長效胰島素類似物聯合口服降糖藥物方案的理由：一是，胰島功能看還可以，體現胰島素抵抗最主要表象的體型（腹型）肥胖存在，所以，選擇了既有增加胰島素數量又可改善胰島素抵抗、既有解決基礎血糖又有改善餐後血糖的聯合降糖方案；二是，這是低血糖風險非常小的聯合降糖方案；三是該方案不增加體重，這對長期的預防心腦血管并發症等方面，應該更有優勢。

當然，如果胰島功能繼續下降，有可能是需要采用餐時 基礎胰島素的。

患者問，那我中午不吃飯，為什麼沒有嚴重低血糖發生呢？

我說，您的胰島素劑量不是很大，再加上您胰島功能還可以，也就是說明您自身對低血糖的自我調控能力還是比較強的，再加上您适時的加餐。但是，對低血糖的預防不能依靠“幸運”。

我改變了您的方案，等于去除了一位“馬路殺手”，他笑了。

作者介紹 陳剛大夫

北京瑞京糖尿病醫院住院部主任，副主任醫師，2014年全國CIDE演講大賽第一名獲得者。國内最大糖友論壇“甜蜜家園”資深版主，著有“糖尿病病因與治療的對應性”、“健康天平解讀”、“五駕馬車的天平模式解”、“想和預混胰島素說”、“空腹高血糖的原因分析：基礎藥物不足、黎明現象、蘇氏反應”、“空腹血糖居高不下，原來是“OSAHS”在作怪！”、“健康法則”“吃飯與看病”“勿做血糖的奴隸”等科普文章近百篇，并被轉載。關注微信公衆号tnbtb88,回複“陳剛”查看他的聯系方式！

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