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頸腰椎間盤病診療指南

一

範圍

本《指南》适用于頸腰椎間盤病的診斷、治療與療效評定

二

定義

頸腰椎間盤病是指由于外傷或慢性勞損引起腰椎小關節錯位，椎曲紊亂，繼發頸椎小關節位移，椎曲紊亂而導緻頸、腰椎間盤突出或椎間盤突出緻椎管狹窄，刺激或壓迫頸腰椎的脊神經、血管或脊髓而産生系列症狀和體征。頸腰椎間盤病有文獻稱“頸腰綜合征”，屬中醫“頸肩腰腿痛”、“髓痹”範疇。

三

診斷

病史

有風寒濕刺激、慢性勞損、頸腰部外傷等病史。

臨床表現

該病可分為四型：頸腰椎管狹窄型、頸椎管狹窄并腰椎間盤突出型、頸椎間盤突出并腰椎管狹窄型、頸腰椎間盤突出型。

症狀

1 頸腰椎管狹窄型臨床表現有頸項僵硬，一側或雙上肢麻痹無力、發抖、拾物困難、肌力下降、雙下肢無力、大小便障礙等。2 頸椎管狹窄并腰椎間盤突出型臨床主要表現為頭暈，頸項僵硬，雙上肢麻痹無力、發抖、拾物困難、肌力下降；腰痛合并下肢放射性疼痛。3 頸椎間盤突出并腰椎管狹窄型臨床主要表現為上肢放射性麻木、疼痛，可伴有頭暈、頭痛等症狀；持續性腰腿痛、間歇性跛行、大小便障礙等。4 頸腰椎間盤突出型臨床主要表現為頸項僵硬，上肢放射性麻木、疼痛，可伴有頭暈、頭痛等症狀；腰痛伴有下肢放射性疼痛。

體征

退變性頸腰椎管狹窄症者神經系統檢查可有四肢及軀幹感覺減退或消失，肌力減弱，肌張力增高，腱反射亢進，嚴重者可出現踝陣攣、髌陣攣、霍夫曼（Hoffmann）征及巴賓斯基（Babinski）征等陽性。腰椎管狹窄症者腰部多無腰痛，而後伸或側屈時可誘發症狀，前屈時症狀消失，直腿擡高試驗陰性。發生持續壓迫時，可出現受壓的馬尾神經或相應神經根支配區的感覺及肌力減退，腱反射減弱或消失。如合并腰椎間盤突出症者直腿擡高試驗可為陽性。如合并頸椎間盤突出症者可有臂叢神經牽拉試驗陽性。

影像學檢查

1 X線檢查頸、腰部X線攝片可見頸、腰椎生理曲度減小或反弓，呈Ⅲ—Ⅴ級，椎間隙變窄，側彎或頸、腰椎管管徑節段性變窄。2 CT檢查可清楚顯示椎間盤突出或椎管狹窄的部位及程度，而且可以顯示脊髓、脊神經及後縱韌帶、黃韌帶等軟組織情況，并能通過對椎管、側隐窩等進行測量顯示出頸腰椎管狹窄的程度。3 MRI檢查MRI不僅可直接顯示椎間盤變性或突出的情況，還可較靈敏地反應脊髓、脊神經、血管、韌帶等組織的改變。

四

鑒别診斷

1脊髓側索硬化症較為常見，頸腰椎間盤病因同時引起上、下肢肌力減弱或癱瘓而易與本病相混淆。但本病的全過程中不伴有感覺障礙，患者發病年齡較輕，肌力減弱及肌萎縮較明顯，頸椎與腰椎的椎管多無狹窄，且亦無腰椎椎管狹窄症所特有的三大臨床症狀。2 脊髓空洞症由于感覺症狀較多，亦易與頸腰椎間盤病混淆。但脊髓空洞症患者多伴有感覺分離及營養障礙，無腰椎椎管狹窄症的三大臨床症狀，易于區别。MRI檢查有利于鑒别。3 周圍神經炎大多為各種原因所緻的中毒與各種感染後所引起的末梢神經炎性改變，患者主要表現為雙側對稱性感覺、運動及自主神經功能障礙，且無脊髓受壓及腰部三大症狀，一般容易鑒别。4 繼發性粘連性蛛網膜炎本病可繼續于各種因素，包括醫源性因素，長時間的椎管狹窄亦易繼發本病。前者可根據原發傷患加以鑒别，後者則難以區别，尤其是後期病例，常需依據MRI檢查加以判定。5其它本病還需與脊柱腫瘤、脊柱結核、脊柱骨髓炎等病相鑒别。

五

辨證

1 氣滞血瘀證頸項腰背和四肢疼痛、麻木，多為刺痛或觸電樣或放射樣疼痛，痛有定處，夜間加重，痛處拒按，或見指端麻木紫绀，指甲凹陷少華，甚或肌膚甲錯，或見胸部脹痛，情志抑郁。舌青紫，或有瘀斑、瘀點，脈弦澀或弦細澀。2 寒濕痹阻證頸項腰背和四肢疼痛，痛有定處，喜熱惡寒，頸項僵硬，活動受限，項部可觸及條索狀物或壓痛點，四肢沉重無力，伴有頭感沉重、胸悶、納呆等症狀。舌質正常或發暗，舌體胖大或有齒痕，脈沉遲或緩滑。3 腎陽虧虛證頭痛為空痛或脹痛，眩暈，頸項腰背疼痛隐隐，腰膝酸軟，四肢乏力，甚則痿廢不用，面色晄白，手足不溫，少腹拘急，尿有餘瀝，舌淡苔薄白，脈沉細。4 腎陰虧虛證頭痛為空痛或脹痛，眩暈，頸項腰背疼痛隐隐，腰膝酸軟，四肢乏力，甚則痿廢不用，心煩失眠，口燥咽幹，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅津少，脈弦細。

六

治療

1 治療原則以理筋、調曲、練功為三大治療原則，上病下治為主要措施。2 治療方法

理筋療法

藥熨法

藥熨頸背、胸背、腰背肌肉，将活血化瘀、溫經通絡的中藥打成粗粉，加酒、醋各半拌勻，加熱後紗布包裹，在病變局部熱熨緻皮膚潮紅，以改善肌肉功能，每次30分鐘。

針刺法

取頸4—5、胸12—腰5夾脊穴，每次30分鐘。

推拿法

對症狀較輕者可行 法、拿法、揉法等手法放松頸腰部肌群。

拔罐法

取頸椎、腰椎相關穴位、華佗夾脊穴等進行拔罐治療。

正脊調曲療法

1正脊骨法牽引調曲法治療前，先行“腰骶側扳法”、“胸腰旋轉法”、“過伸提胸法”、“腰椎旋轉法”等正脊手法治療。2牽引調曲法選用挂臂脊柱四維整脊牽引床行四維調曲法牽引治療以調腰曲；仰卧位頸椎布兜牽引以調頸曲。藥物療法

七

分證論治

氣滞血瘀證

治法：理氣活血，化瘀通絡主方：身痛逐瘀湯（《醫林改錯》）加減。

寒濕痹阻證

治法：祛風散寒，補益肝腎主方：獨活寄生湯（《備急千金要方》）加減。

腎陽虧虛

治法：溫補腎陽，溫陽通痹主方：右歸丸（《景嶽全書》）加減。

腎陰虧虛

治法：滋養腎陰，強筋壯骨主方：左歸丸（《景嶽全書》）加減。

八

中成藥

可選用活血化瘀、祛風除濕、補益肝腎作用的中成藥，如“頸舒顆粒”或“仙靈骨葆膠囊”，也可局部敷貼“消痛貼膏”。

九

注意事項

1一般治療2療程，複查X線攝片，觀察椎曲改善程度。臨床療效觀察為4—6療程，肌肉神經功能恢複靠自主練功，逐漸恢複。2 手法治療宜柔和，切忌暴力。3 對未排除椎管内腫瘤、脊髓受壓較重、椎體及附件有骨性破壞者，不宜使用旋轉、斜扳等正骨手法。4 對頸椎間盤突出壓迫硬膜囊超過1/2者慎用頸椎旋提法。5頸椎管狹窄者有病理體征時慎用頸椎牽引療法，禁用頸椎正脊骨法。6 藥熨時溫度以患者适應為宜，避免燙傷；所用藥物盡量選擇對皮膚刺激小的，藥熨後局部皮膚有紅點、出現過敏反應者，需停用本法。

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