破傷風是指因破傷風芽胞杆菌通過皮膚或黏膜破口侵入人體，在厭氧環境中繁殖并産生外毒素，引起的以全身骨骼肌持續強直性收縮和陣發性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。當其侵入人體組織，在缺氧環境中大量繁殖，釋放痙攣毒素時，就會引發破傷風。破傷風痙攣毒素是一種神經毒素，毒性極強，對人的緻死量小于1微克。

破傷風杆菌特性

破傷風杆菌，學名“革蘭氏陽性厭氧芽胞杆菌”，其芽胞對外界環境的抵抗力很強，存在于土壤中數年仍有傳染性，需經煮沸1小時，或在高壓蒸氣中（120℃）10分鐘，或在5%石碳酸溶液中浸泡10小時～12小時，才能把它殺死，具有不易殺死的特性。

破傷風杆菌那種環境中居多

破傷風芽胞杆菌在自然界中分布廣泛，可存在于土壤、灰塵、人或哺乳動物糞便等中，連手術室中也發現過它的身影。

破傷風常見緻病原因

1.外傷所緻：破傷風梭菌可以通過破損的皮膚進入體内，通常是污染的物體造成的傷口（如：被泥土、糞便、痰液污染的傷口，釘子或針造成的穿刺傷，燒燙傷，擠壓傷，煙花爆竹炸傷等），傷口内有壞死組織。外傷是造成破傷風感染的主要因素。

2.軟組織感染：皮膚軟組織有細菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；

3.有消化道破損病史（如消化道手術史、消化道穿孔等）。

發病機制

破傷風梭菌對活組織、淋巴結、血液無侵襲力，但可産生毒素引起發病。

毒素有兩種：溶血素和痙攣毒素。

目前溶血素的作用尚未明确，可能造成組織損傷。

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痙攣毒素即破傷風毒素，是破傷風梭菌緻病的主要因素。

破傷風痙攣毒素是單鍊蛋白，分子量約150 kDa，由1315個氨基酸組成，被切割為重鍊和輕鍊，由二硫鍵連接在一起。重鍊的C末端負責與神經細胞突觸前膜的結合及内化，含有破傷風毒素的囊泡沿軸突逆行轉移到神經元胞體，與這些部位的受體不可逆結合，并轉移至節前抑制神經元，其N末端協助輕鍊從囊泡轉移到細胞質内。輕鍊具有鋅離子依賴的肽鍊内切酶活性，能剪切囊泡相關的小突觸囊泡蛋白-2，阻止囊泡中抑制性神經遞質的釋放，導緻肌肉強直、痛性痙攣和自主神經不穩定。破傷風痙攣毒素是已知的毒力最強的一種毒素。

破傷風臨床表現

破傷風的潛伏期為3～21 d，多數在10 d左右，但根據傷口特征、範圍和部位，可能為1d到數月之間，也有發生在摘除多年留于體内的異物時（如彈片等）。新生兒破傷風潛伏期為出生後5～7 d（3～24 d）。一般潛伏期越短，預後越差。菌體本身及外毒素在局部沒有明顯的組織毒性，局部可無明顯的炎症或感染征象，甚至有些是看上去已經愈合的傷口。

破傷風臨床類型可分為3種：全身型破傷風約88%，局部型破傷風約12%，頭部型破傷風約1%。

1、全身型破傷風患者的前驅症狀有全身不适、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、嚼肌酸脹、局部肌肉發緊、扯痛、反射亢進等；接着出現肌肉緊張性收縮，陣發性痙攣，通常最先出現在咀嚼肌，随後為面部表情肌，頸項、背、腹、四肢肌肉，最後為膈肌、肋間肌。相應的典型表現是張口困難，苦笑面容，甚至牙關緊閉；頸項強直，頭後仰；背、腹肌收縮，因背部肌群有力，軀幹扭屈呈弓形，結合四肢痙攣，形成角弓反張或側弓反張；膈肌受影響時，可出現面唇青紫，呼吸困難甚至暫停。上述發作可因輕微的刺激（如光、聲、接觸、飲水等）而誘發。間歇期長短不一，發作越頻繁，病情越嚴重。發作時神志清楚，痛苦面容，每次發作時間由數秒至數分鐘不等。強烈的肌痙攣，可緻肌斷裂，甚至骨折；膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留；持續的呼吸肌和膈肌痙攣，可造成呼吸停止。病情較重者，可出現自主神經功能紊亂，往往發生在肌肉痙攣症狀後數天，并持續1～2周，最常見的是心血管系統，包括血壓不穩定、心動過緩、心動過速、心律失常、出汗等，甚至呼吸心跳停止，發病原因可能是循環中去甲腎上腺素及腎上腺素濃度升高導緻心血管調節功能障礙。疫苗接種不全的母親所生的嬰兒可患新生兒破傷風，發生于未消毒的器械處理臍帶或糞便污染臍帶殘端導緻感染的情況，潛伏期中位數為出生後5-7天（3-24天），表現為拒食和張口受限，随後不能吸乳，因面部肌肉痙攣出現苦笑面容，雙手緊握，足背屈，肌張力增高，病情進展迅速，可能出現肌肉強直和角弓反張。

2、局部型破傷風并不常見，表現為受傷局部或單個肢體的肌肉痙攣和強直，病死率＜1%，較全身型破傷風明顯降低。

3、頭部型破傷風發生于耳部感染或頭部創傷後，表現為張口受限合并1個以上的顱神經麻痹，累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ對顱神經，顱神經麻痹可以發生在張口受限之前或之後，症狀比較有迷惑性，如能排除腦卒中、腦炎或腦膜炎，需考慮破傷風診斷。該類型破傷風的氣道和呼吸系統并發症更多見，約2/3的頭部型破傷風會進展為全身型破傷風，總體病死率達15%～30%。

破傷風臨床分型

外傷傷口分類

在接診外傷患者時，應當獲取患者完整病史，包括受傷的環境和受傷的過程，對傷口進行分類。具體分3類：

清潔傷口：位于身體細菌定植較少的區域傷口；在傷後立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）。

不潔傷口：

位于身體細菌定植較多的區域（如腋窩、腹股溝及會陰等）的傷口；超過 6 小時未處理的簡單傷口。

污染傷口：

被污物、有機泥土（如沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液（如動物或人咬傷）污染的傷口；已經感染的傷口；含有壞死組織的傷口（如發生壞疽、火器傷、凍傷、燒傷等）。

臨床診斷

1、臨床表現：破傷風的診斷主要依靠外傷史及臨床表現。藥物濫用注射、外傷、動物咬傷或抓傷、未完整破傷風主動免疫的患者，有牙關緊閉合并以下一個或更多的症狀時需考慮破傷風診斷：苦笑面容，肌緊張，吞咽困難，呼吸窘迫，痙攣，或自主神經功能障礙，有外傷傷口時更明确。

壓舌闆試驗簡便易操作，具有很高的敏感性（94%）和特異性（100%），用壓舌闆觸及咽後壁時，發生下颌反射性痙攣，而不是惡心反射。

2、實驗室診斷：診斷困難時可考慮實驗室診斷方法，傷口組織的破傷風梭菌培養或聚合酶鍊反應(PCR)檢測陽性，可确診破傷風，但陰性不能排除診斷，血清破傷風IgG抗體濃度>0.1 U/mL（需在給予抗毒素前抽血，ELISA檢測方法）時對機體有保護作用，患破傷風的可能性小。

鑒别診斷

破傷風預防流程

處置流程

處理措施

破傷風是一種極為嚴重的疾病，死亡率高，尤其是新生兒和吸毒者，為此要采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來源，中和遊離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發症等。具體措施如下：1、傷口處理：徹底清創，敞開傷口，以利引流。局部用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷，如傷口已愈合，一般不需清創。2、破傷風抗毒素2萬～5萬U加入5%葡萄糖液100ml内，以後每日1萬～2萬U共3～5日靜滴。也可用人體破傷風免疫球蛋白3000U。3、控制解除痙攣：病室應安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮靜劑及安眠藥。較重者用人工冬眠。有嚴重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或副醛肌注。4、防治并發症：注意補充水、電解質并加強營養。保持呼吸道通暢。大劑量青黴素可抑制破傷風杆菌和預防其他感染。

破傷風免疫接種

1、破傷風免疫接種的概念

破傷風的主動免疫，指将 TTCV 接種于人體産生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。其特點是起效慢，一般注射約 2 周後抗體才達到保護性水平。從未接受過 TTCV 免疫的患者應連續接種 3 劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平，全程免疫後的保護作用可達 5～10 年。

破傷風的被動免疫主要指外源的抗體，雖然可以先幫自身抵擋毒素一陣時間，但是外來的物質有可能讓機體産生過敏反應，而且在人體内存留的時間不長，F(ab')2/TAT 保護時間一般隻有 10 天，而 HTIG 也隻有 28 天。

2、破傷風免疫制劑分類

破傷風主動免疫制劑為含破傷風類毒素疫苗（TTCV）。TTCV 包括吸附破傷風疫苗（TT）、吸附白喉破傷風聯合疫苗（DT）以及吸附無細胞百白破疫苗（DTaP）等。

破傷風被動免疫制劑 包含破傷風抗毒素 （TAT）、馬破傷風免疫球蛋白（F(ab’)2）和破傷風人免疫球蛋白（ HTIG）。

3、通常所說的“破傷風針”

“破傷風針”通常是指破傷風抗毒素（TAT）、破傷風人免疫球蛋白（HTIG）和破傷風疫苗（含破傷風類毒素，TTCV）。

破傷風抗毒素（TAT）是馬源性破傷風免疫球蛋白，就是給馬注射破傷風疫苗，從馬的血漿中純化制成的抗毒素球蛋白制劑，屬被動免疫制劑，由于是動物蛋白，過敏反應發生率非常高，可達5%~30%。注射前需要做皮試，優點是價格便宜。

破傷風人免疫球蛋白（HTIG）是人源性的破傷風免疫球蛋白，是給健康的人接種破傷風疫苗然後從人的血漿中将抗體分離、純化等制成的，也是被動免疫制劑。由于來源于人類血漿，過敏反應發生率極低，接種前不需要做皮試，但價格較貴。

破傷風疫苗（TTCV）的抗原是破傷風類毒素，通過接種破傷風疫苗可以刺激我們人體的免疫系統源源不斷的破傷風人免疫球蛋白（HTIG）,可以更持久的保護我們，屬于主動免疫制劑，是預防破傷風最重要的措施。

4、破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用

全程免疫是指既往按時接種過所有疫苗。

a表示受傷後接種一次破傷風免疫制劑，接種劑量為0.5ml。

b 表示重新完成全程免疫，即在受傷後的第0天、1個月後、7個月後分别接種一次破傷風類毒素，每次接種劑量為0.5ml。

c表示一次性注射破傷風人免疫球蛋白250～500IU。

5、主動免疫與被動免疫的作用

主動免疫：接種破傷風疫苗後能夠使機體産生體液免疫應答，并産生特異性保護免疫，當再次接觸破傷風梭狀芽孢杆菌時，機體可迅速識别并産生免疫反應，抑制和清除病菌，從而預防疾病的發生。

被動免疫：接種破傷風被動免疫制劑後隻能中和尚未與神經系統結合的毒素并消除其緻病性，使得機體迅速獲得免疫力，但持續時間短。

6、破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用原則

應結合傷口性質與既往免疫史綜合判斷：

（1）、全程免疫且最後一次注射後的 5 年内。

所有類型傷口，均不推薦使用 TTCV、HTIG 或 F(ab')2/TAT。

（2）、全程免疫最後一次注射後≥5 年，但不足 10 年。

清潔傷口不推薦使用 TTCV、HTIG 或 F(ab')2/TAT。不潔傷口及污染傷口應加強接種 1 劑 TTCV，不推薦使用 HTIG 和F(ab')2/TAT。

（3）、全程免疫最後一次注射已≥10 年。

部分患者體内抗體水平降至保護水平以下，所有類型傷口均應接種 1 劑 TTCV，以快速提高體内抗體水平，不推薦使用 HTIG和 F(ab')2/TAT。

（4）、免疫接種史不詳或不足 3 次接種

清潔傷口僅需全程接種 TTCV。不潔傷口和污染傷口在全程接種 TTCV 的同時應注射 HTIG 或 F(ab')2/TAT。

7、接種程序

主動免疫之破傷風疫苗

（一）适用對象

發生創傷機會較多的人群，妊娠期婦女接種破傷風疫苗可預防産婦和新生兒破傷風。

（二）接種劑次和間隔

1、無含破傷風類毒素成分免疫史者：基礎免疫3劑，第2劑與第1劑間隔4-8周，第3劑與第2劑間隔6-12個月。一般每10年加強免疫1劑，如遇特殊情況也可5年加強免疫1劑。

2、經基礎免疫和加強免疫者：最後1劑接種後5年以内受傷時，不需接種；超過5年者，清潔傷口不需接種，不潔或污染傷口加強免疫1劑。

3、用含破傷風類毒素的混合制劑做過全程免疫者：每10年加強免疫1劑。

4、妊娠期婦女：可在妊娠第4個月接種第1劑，6-7個月時接種第2劑。

（三）接種部位和途徑

上臂三角肌肌内注射。

被動免疫

1、既往未全程接種破傷風疫苗（全程接種為至少注射過3劑TTCV）的患者和接種史不明确的患者，如果出現不潔傷口或污染傷口，應肌注HTIG進行被動免疫。HTIG 難以獲得時，應當優先選擇F(ab')2，其次選擇TAT。

• HTIG 用量為250 ～500 IU/次，單次注射，接種部位為大肌肉處（如臀部），接種方式為肌内注射。
• F(ab')2/TAT 用量為1500～3000 IU/次，接種部位為大肌肉處（如臀部），接種方式為肌内注射。因F(ab')2/TAT 作用維持時間僅有10 天，對傷口污染嚴重的患者，應當考慮F(ab')2/TAT注射後1 周再次注射。
• 無接種HTIG 條件且F(ab')2/TAT 皮内試驗陽性時，可采用F(ab')2/TAT 脫敏注射：将F(ab')2/TAT 稀釋10 倍，分小量數次作皮下注射，每次注射後觀察30 min。

2、對于未全程接種疫苗或接種史不明确的外傷患者，應盡快完成疫苗的全程接種，以便獲得長期保護。在使用靜脈注射用丙種球蛋白的當日或28 天後可進行主動免疫。

⑴ ≥6 歲兒童及成人的TTCV 全程接種程序見表1。接種部位為上臂外側三角肌，接種方式為肌内注射，或按照說明書接種。

⑵ <6 歲的嬰幼兒及兒童，按照國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序進行TTCV 接種，見表2。

其他關于免疫接種的知識問答

1、破傷風必須在24小時内注射嗎？

答：由于對破傷風的認識不足，多數醫務人員告訴患者應該在外傷後24h内接受免疫預防，否則無效；某些醫療單位甚至拒絕對外傷超過24h 的患者給予免疫預防。

而實際上破傷風感染後發病的潛伏期為6-12d，根據其發病機制，傷後24h之内甚至稍晚應用破傷風免疫制劑均能起到預防作用；即使發病，症狀也應該較輕。因此，不應把24h作為可否接受免疫預防的時間界限。臨床上應強調盡早應用，但隻要未發病，傷後2周内應用破傷風抗毒素或免疫球蛋白均應視為有預防作用。

2、孕婦能接種破傷風疫苗嗎？

答：可以！而且建議接種。

提前接種破傷風疫苗進行主動免疫是孕婦和新生兒預防破傷風最好的辦法。

可以保護母親和胎兒免受一些感染的傷害，還可以給出生後的嬰兒提供被動保護。

而且最重要的是破傷風疫苗對孕婦是安全的。

3、孕婦能接種破傷針嗎？

答：孕婦不是破傷風針注射的禁忌，主要禁忌證為存在破傷風針過敏的人群。對于從未注射過破傷風類毒素的孕婦，在破傷風高發區或從事易受外傷的工作者，最好進行破傷風類毒素注射，3 次注射即可。對于有免疫力的孕婦，如受到外傷，可能感染破傷風時，則應注射破傷風抗毒素。

4、飲酒後能接種TAT嗎？

答：一般建議酒醒後再進行皮試，因不能确定酒精對皮試結果的影響，即使可以注射，一旦發生過敏性休克那可就麻煩大了，小心駛得萬年船呀！

5、何為基礎免疫？

答：我國疫苗免疫程序的兒童計劃免疫選用破傷風多聯疫苗，共5劑，前4劑為百日咳-白喉-破傷風聯合疫苗(DTaP)，分别在出生後3、 4、 5及18個月肌内注射；第5劑為白喉-破傷風聯合疫苗，在6歲時注射，全程免疫後的作用持續時間可達到5至10年。

6、何為破傷風加強免疫？

答：中國破傷風免疫預防專家共識建議成年人每隔10年注射一次破傷風疫苗.

7、破傷風免疫制劑的選擇順序如何？

答：HTIG > F(ab')2> TAT。即，在 HTIG 難以獲得時，應當優先選擇F(ab')2，其次選擇 TAT。

8、如何進行 F(ab')2/TAT的皮内試驗？

答：注射前應當将 1500 IU F(ab')2/TAT 用10 ml 滅菌注射用水稀釋後進行皮内試驗（注入皮内0.1ml,0.1ml含有15U），皮内試驗陰性方可肌内注射。注射F(ab')2/TAT 後，應當觀察至少 30 min。如果皮内試驗陽性，應當改用 HTIG。

如果患者應當進行破傷風被動免疫，但無接種 HTIG 條件且F(ab')2/TAT 皮内試驗陽性時，可采用 F(ab')2/TAT 脫敏注射。

9、 F(ab')2/TAT的皮内試驗結果的判斷？

答：《基礎護理學》第5版判斷标準，皮丘直徑＞1.5cm或紅暈直徑＞4.0cm，或皮丘直徑＜1.5cm、紅暈直徑＜4.0cm，但皮丘紅腫、浸潤，紅暈外圍有僞足，患者有癢感或出現變态反應為陽性。

10、如何進行 F(ab')2/TAT 脫敏注射？

答：将 F(ab')2/TAT 稀釋 10 倍，分小量數次作皮下注射，每次注射後觀察 30 min。

第 1 次注射 10 倍稀釋的 F(ab')2/TAT 0.2 ml，觀察無紫绀、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，30min 後，即注射第 2 次 0.4 ml，如仍無反應則 30min 後注射第 3 次 0.8 ml，如仍無反應即将安瓿中未稀釋的 F(ab')2/TAT 全量作肌内注射。

有過敏史或過敏試驗強陽性者，應将第1次注射量和以後的遞增量适當減少，分多次注射，以免發生劇烈反應。病人注射TAT/F(ab')2後，應觀察至少30 min方可離開。

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