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課堂筆記——

《卒中後認知障礙的診斷思路》

講師：辛曉瑜

上海交通大學附屬瑞金醫院

卒中後認知障礙（PSCI）是卒中常見的并發症，包括了從卒中後認知障礙非癡呆（PSCIND）至卒中後癡呆（PSD）的不同程度的認知障礙。

它不僅嚴重影響患者生活質量，而且顯著降低卒中患者的生存時間，給家庭及社會帶來了沉重的負擔。已有證據表明，卒中後早期幹預可以減少血管性癡呆的發生。

PSCI将卒中事件後6個月内發生的各種類型認知功能障礙明确地區分出來，是血管性認知障礙（VCI）的一種亞型。與VCI相比，它強調要重視卒中人群中常見的認知功能障礙，并對其進行早期識别和管理，因此臨床的操作性和識别度更高，方便醫生實際診斷及管理。

為此，小界特意邀請了上海交通大學附屬瑞金醫院神經内科辛曉瑜博士制作了本期課程《卒中後認知障礙的診斷思路》，從篩查到評估，由診斷到預防，一文打盡！

一、PSCI的篩查與評估

1.篩查原則

（1）識别PSCI高危人群

對所有卒中患者進行認知評估，尤其在采集病史或臨床檢查過程中發現存在認知、感知或功能的下降的卒中患者。

（2）個體化選擇評估工具

根據患者人群、康複階段、個體或家庭的實際需求以及相應的醫療資源來作個體化的篩查工具選擇。

2.常用的篩查工具

主要有Addenbrooke改良認知評估量表（ACE-R）、老年認知功能減退知情者問卷（IQCODE）、簡明精神狀态檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、劍橋老人認知檢查鹿特丹版（R-CAMCOG）等，其中，IQCODE主要針對患者家屬，相比其他量表，它能夠對失憶患者有更準确的評估。

圖 常用篩查工具的特點（源自教授PPT）

3.影響PSCI評估測試的因素

臨床上有各種各樣的影響PSCI評估測試的因素，可以将其大緻分為三個方面：

卒中後遺症。

心理測試與測試管理因素。

臨床特征與共患腦病。

圖 影響卒中後認知評估測試的因素

二、PSD/PSCI-ND的診斷

兩者的診斷均必須依據認知測驗，至少評估4項認知域：執行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力，不同的在于：

• PSD的診斷建立在基于基線的認知功能減退，≥2個認知域受損，嚴重程度影響到日常生活能力。

• PSCI-ND的診斷基于基線的認知功能減退的假設和至少1個認知域受損。

三、PSCI的幹預措施

1.預防

控制腦卒中危險因素是PSCI預防的根本方式，2017版的中國專家共識表明：

（1）積極控制高血壓，可減輕認知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（2）積極控制高血糖，對預防卒中後認知障礙可能是合理的（Ⅱa級推薦，B級證據）。

（3）積極控制高脂血症，對預防卒中後認知障礙可能有益（Ⅱb級推薦，C級證據）。

2.藥物治療

（1）針對腦血管的治療

主要包括抗凝、抗血小闆、他汀類及其他控制血壓、血糖的藥物。

（2）針對認知功能的治療

膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等。

非競争性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛等。

其它藥物∶胞磷膽堿、尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒堿、腦蛋白水解物等。

圖 藥物應用及推薦等級

3.針對精神行為症狀的治療

圖 症狀治療及推薦等級

4.康複訓練

PSCI的恢複有賴于受損神經細胞的修複和皮質重建，而強化功能訓練可加速皮質重建過程。

（1）補償訓練策略：重點關注如何教育患者針對特定的活動能力損害，去管理自身的認知障礙，促進其恢複獨立的生活。

（2）直接修複認知訓練：重點關注如何通過某種訓練方法直接改善患者損害的認知域。

2017年中國共識推薦：康複訓練應該個體化，并需要一個長期的目标，以盡可能地使患者能夠恢複一些生活能力（如自我照料、家庭和經濟管理、休閑、駕車以及重歸工作崗位等) （Ⅱa級推薦，C級證據）。

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