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腎髒損害是系統性紅斑狼瘡（SLE）的常見并發症，影響多達2/3的患者，是SLE發病率和死亡率最重要的預測指标。由于狼瘡腎炎（LN）的臨床特征和組織學病變之間缺乏相關性，因此愈發需要組織學指導的方法管理患者。

其中，腎活檢是重要工具，但仍需細化SLE患者腎活檢的适應證，明确初次腎活檢的價值，并确定需重複腎活檢的臨床時機

。本文将概述腎活檢在LN患者中最重要的應用領域¹。

初次腎活檢對LN管理的作用

超過ISN/RPN LN分類

1.何時對SLE患者進行腎活檢？當前活檢阈值是否足夠？

腎活檢是評估SLE腎髒損傷、潛在病變嚴重程度以及指導此類患者治療的金标準。LN患者的臨床特征和組織學特征之間的相關性較弱，需要在臨床試驗中納入足夠的組織學數據。

現有臨床指南對SLE患者何時進行腎活檢的适應證不一緻，具體如下：

• 2012美國風濕病學會（ACR）LN指南：腎功能下降，蛋白尿≥1g/24h或≥0.5g/24h伴有血尿和/或管型尿。

• 2019歐洲抗風濕病聯盟/歐洲腎髒協會（EULAR/ERA）和2021改善全球腎髒病預後組織（KDIGO）LN指南：腎功能下降，蛋白尿＞0.5g/24h（伴或不伴血尿和/或管型尿）。

• 中國狼瘡腎炎診療規範²：初診LN患者持續性尿蛋白≥1.0g/24h（或尿蛋白≥0.5g/24h伴有血尿和/或管型尿）和/或不明原因GFR下降者。

盡管各指南适應症不一緻，但仍有大量證據顯示，無腎髒受累臨床表現的患者具有顯著的組織學活動。因此，低水平的腎活檢适應證阈值十分重要，有助于充分識别所有可能從免疫抑制治療中受益的患者。

2.關注初次腎活檢的組織學信息

腎活檢的組織學評估對指導進一步治療方案至關重要。SLE腎髒損害的組織學存在異質性，認為同型LN患者的預後與其組織學病變無關的假設是錯誤的，且不同腎髒病變的發病機制經常重疊，增加了預後評估的困難。因此，需要更好地完善LN基于客觀和定量的組織學病變評估。

學界對LN分類進行了幾次修訂，Schwartz等人的研究證實ISN/RPS分類仍存在局限性。因此，2018年修訂版提出，用術語A、A/C和C來指定活性/慢性過于寬泛，應以修訂的美國國立衛生研究院（NIH）關于LN活動和慢性化指數評分對組織學病變進行半定量評估³（表1）。此外，ISN/RPS 2018并不包括所有組織學病變，SLE患者的腎活檢報告應描述其他病變的存在，因為這可能與預後相關，是治療的修正因素。

表1 修訂的NIH關于LN活動和慢性化指數評分系統

重複腎活檢的作用

重複腎活檢是評估LN患者組織學分層和調整免疫抑制治療的一項寶貴工具，已知幾種與重複腎活檢相關的臨床時機，但最佳時機仍未達成共識。第一種方案是臨床驅動重複腎活檢，即在持續性蛋白尿（以區分持續性組織學活動與瘢痕）、血清肌酐進行性升高或治療無應答時重複腎活檢；第二種方案是程序性重複活檢，即在誘導治療後和維持治療期間重複腎活檢，具體如下。

1.誘導治療後重複腎活檢（評估治療反應）

已有研究證實其有效性。Malvar等人評估了患者誘導治療後進行重複腎活檢，兩次活檢的活動指數（AI）有顯著改善，但在完全腎反應的患者中，隻有50% AI≤3，而有29% AI≥5，而完全組織學緩解（AI=0）中有62%的患者殘餘蛋白尿超過500mg/d。該結果突顯了LN臨床和組織學緩解之間的差異，提示面對不同的臨床試驗終點，納入組織學終點可能會增加随機對照試驗（RCT）的強度，且能更好分辨不同治療方案受益最大的患者。

2.維持治療期間重複腎活檢（評估退出免疫抑制治療的最佳時機）

一項研究前瞻性地在75例患者維持治療期間進行了重複腎活檢，證明其有效性。随訪期間隻有7例患者複發（複發率為1.5/年），遠低于之前報道的複發率。此外，第三次腎活檢隻有29% AI=0的患者免疫熒光檢查呈完全陰性，進一步表明腎小球免疫複合物的不完全清除對LN複發構成風險。因此，管理有腎髒損害的SLE患者時，需更好地結合從腎活檢獲得的組織學信息（圖1）。

圖1 腎活檢在SLE腎髒受累患者中的應用

反映LN活動的

潛在生物标志物

腎活檢是有嚴重潛在并發症的侵入性手術，因此有必要确定和驗證反映LN疾病活動的潛在生物标志物。學界對幾種生物标志物進行了評估（表2），但目前無一應用到臨床實踐中。

表2 反映LN活性的傳統和潛在生物标志物

總之，腎活檢仍是指導LN患者管理的重要手段。及早識别SLE患者的腎髒損害，重視初次腎活檢的作用及其組織學評估，并根據适當的臨床時機進行重複腎活檢，有助于臨床決策和改善患者預後。

參考文獻：

1.Obrișcă B, Vornicu A, Procop A, et al. A Histology-Guided Approach to the Management of Patients with Lupus Nephritis: Are We There Yet?[J] Biomedicines. 2022 Jun 15;10(6):1409. doi: 10.3390/biomedicines10061409. PMID: 35740431; PMCID: PMC9220241.

2.張輝, 楊念生, 魯靜, 曹恒, 杜戎, 張文, 趙岩.狼瘡腎炎診療規範[J].中華内科雜志,2021,60(09):784-790.

3.曾彩虹, 劉志紅. ISN/RPS狼瘡性腎炎病變定義及分型修訂共識[J].腎髒病與透析腎移植雜志, 2019, 28(01) : 47-51.

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