本文由深圳寶安中醫院 胡建文 副主任醫師原創

肛周膿腫，中醫稱為“肛癰”，是發生于肛門、肛管和直腸周圍的急性化膿性疾病，屬于細菌感染引起的疾病，肛周膿腫是肛瘘的前身。

肛瘘，中醫稱為“肛漏”，是直腸或肛管與肛周皮膚相通所形成的病理性通道，是發生在肛周膿腫潰破或切開引流的後遺病變，肛瘘是膿腫的後裔。因為它們同屬于“腸道菌”的感染，可以理解為一個疾病的兩個不同階段。18-40歲人群多發，男性常見，在肛腸科發病率僅次于痔病。

病因：主要包括肛腺感染、肛門損傷、結核等引起肛管直腸感染、中央間隙感染；全身性疾病如糖尿病、再生障礙性貧血等；局部疾病如多發性直腸息肉、直腸癌、潰瘍性結腸炎等。

今天我們用通俗易懂的語言來講解臨床中常見的肛周膿腫、肛瘘的發病與傳變：“腸道菌”經過腸道一波未平一波又起的蠕動連滾帶爬的來到肛管相對風平浪靜的地方，見到像吊椅樣的一個個開口向腸腔的小凹（解剖學上稱為“肛隐窩”或“肛窦”）。

肛門濕熱環境非常适宜腸道細菌的寄居，它們在這裡玩的不亦樂乎，還呼朋喚友的聚集在一起，這樣就容易引起“肛隐窩炎”“肛窦炎”，這可以理解為肛周膿腫、肛瘘的起源。

酒肉穿腸緻使“腸道菌”發現了一道“門”（肛門腺體的開口），由此“腸道菌”開始了它們的“奇幻漂流”，順着通道（也就是腺管）它們來到第一個開闊地-直腸黏膜下間隙（前後左右都有），在高位間隙間形成直腸黏膜下膿腫。

主要表現為肛内的腫痛，治療有難度；“腸道菌”繼續探索前行穿過内括約肌的狹小通道來到括約肌間隙，一部分留下來安營紮寨形成括約肌間膿腫或瘘管，這種情況較多見。

一部分順勢向下滑行走到了肛周皮下間隙（前後左右都有，但發病以後側和兩側居多），為低位膿腫、肛瘘，這種情況手術相對簡單；一部分不畏艱難繼續向前穿過外括約肌的狹窄通道來到坐骨直腸間隙（肛周最大的間隙，左右各一個），絕大部分複雜性肛瘘都是來源于這一部位的膿腫；另一小部分發揚攀登珠峰的精神順着括約肌間隙從兩側向上到骨盆直腸間隙（左右各一），形成高位膿腫、肛瘘，這種情況較少見。

剛剛是“旁門”發現的情景，一部分腸道菌從骶尾部也就是後正中的“正門”進入，首先進入肛管後深間隙（兩側坐骨直腸窩間隙借此間隙相通），膿腫或炎症可由此向兩側坐骨直腸窩間隙侵襲，形成後馬蹄形的肛瘘或膿腫，治療難度大，易複發。

還有一小部分繼續向上穿過盆膈筋膜到直腸後間隙（所有間隙中位置最高的，兩側骨盆直腸間隙借此間隙相通），可向兩側骨盆直腸間隙蔓延，形成高位馬蹄型膿腫和肛瘘，這種情況臨床治療難度特别大，且容易複發。

腸道細菌的奇幻漂流告訴我們，肛周的間隙四通八達，向深層次的傳變輕而易舉，低位高位、簡單複雜隻在一瞬之間，低位膿腫出現劇烈肛門疼痛多呈持續性脹痛，高位膿腫除了疼痛，多表現為局部墜脹和便意感，且伴發熱，最高可超過40℃。

一般來說，膿腔越大越深，發熱的概率就越大，膿腫潰破、或切開排膿後變成瘘，肛瘘反複發作遷延日久，常有排便困難、肛管狹窄、身體消瘦、精神萎靡、神經衰弱等症狀。

肛瘘繼發感染時又會出現膿腫發作的症狀，少數患者長期的反複炎症刺激，可引起肛瘘的惡性病變。肛周膿腫、肛瘘為非自愈性疾病，需要手術方能痊愈，且複雜性肛瘘的複發率據報道為30%左右。

手術治療方法繁多，遵循保護肛門精細功能的基本原則治療肛瘘，說起來很簡單的一句話，隻有肛腸醫生懂得其中的艱難，充分的保護肛門功能勢必造成治愈率降低。

目前國外及西醫流行的術式踐行者奉行保護功能至上論，認為甯願複發也要以保護肛門功能為首位，複發了就再行第二次或者第三次手術，但國情不同、地域不同，在某些地區可能病人不願意接受多次手術的情況發生。

基于此我們在術前談話時，将告知患者各種手術方式的利弊，采用分期手術還是一次性手術等，具體采用何種手術方式醫生将根據患者檢查結果以及患者的自身需求情況制定。

分期手術是保護肛門功能的聰明之選，在膿腫的成膿期行膿腫切開引流術，待形成肛瘘後再行肛瘘手術治療，膿腫切開引流術具有痛苦小、恢複快的優點，但分期手術缺陷是總的療程長。

而一次性手術其優點是總的療程短，但痛苦大，且必須知道是否能行一次性手術要待術中探查後才能做最終決定，術前無法明确判定，而深部膿腫即使是采用一次性手術，亦不能保證100%不複發，若病情複雜形成肛瘘的概率更高，有可能仍需要行肛瘘手術，或二次肛瘘手術。

高位複雜性肛瘘術前應做肛門彩超、核磁共振檢查以明确病竈位置範圍和深度。目前我們開展的保護肛門功能的肛瘘手術-低位切開高位挂線術、低位切開對口引流術、低位切開高位置管引流術等，汲取衆家之長，挖掘傳統中醫挂線治療優勢。

其優勢在于：以線代刀切開高位主管，支管松挂引流，疼痛輕；處理内口解決感染源；切開主管清除感染竈；支管松挂不切開外括約肌，從而保護了肛門功能；等張挂線待腐肉去新肉生再行切開，很好的保護了肛門形态；微勒切割疼痛輕、患者體驗好，從而最大限度的降低肛瘘的複發。

肛周膿腫、肛瘘除了先天因素外，生活因素影響巨大，所以應“防”字當先，做好四個管理：

1.飲食管理:宜清淡易消化，富含營養，多吃蔬菜水果;忌煙酒忌辛辣、肥甘厚味及發物，如芥茉、辣椒、生姜、大蔥、蒜頭、茴香、蟹、蝦、韭菜、筍、南瓜、茄子等等。

2.大便管理：稀便對肛瘘的影響大于便秘，合并腸炎者要積極治療，尤其是潰瘍性結腸炎，克羅恩腸病更要積極重視認真治療。

3.肛門衛生管理：注意肛周皮膚清潔，盡可能的溫水坐浴或沖洗肛門，必要時中藥坐浴熏洗，每次便後将肛門泡入水溫适中的盆内洗滌坐浴，每次坐浴20分鐘左右。

4.運動管理：提肛運動最大程度的改善盆底的血運及增強盆底的抗病能力，盆底之于人，等同于底盤之于車，有個好盆底才能坐得住，靜的下，坐得住才能成功。祝您盆底好，後顧無憂事業好！

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