咯血（hemoptysis）是指來自呼吸道的出血，可來自呼吸道的任何部位，從肺泡到聲門。Hemoptysis的hemo表示“血”，ptysis表示“吐”，spitting of matter。

咯血的出血量可以少到痰中帶血絲，多到危及生命。咯血可引起患者緊張焦慮，應予醫學評估。咯血應與鼻衄（epistaxis）與嘔血（hematemesis）鑒别。

大咯血的定義

大咯血(massive hemoptysis)的定義目前并未統一，從200ml/24h到1000ml/24h，表示咯血嚴重性的專業術語有：

· 大量咯血（major hemoptysis >200ml/24h）

· 嚴重咯血（severe hemoptysis >150ml/12h）

· 放血性咯血（exsanguinating hemoptysis，總量>1000ml）

· 危及生命的咯血（life-threatening hemoptysis）”，指咯血伴有氣體交換異常、血流動力學不穩定而需要緊急複蘇治療。

目前被最廣泛接受的大咯血标準是出血量300~600ml/24h，但是如果不能保持呼吸道通暢，僅少量咯血也可導緻生命危險。

病因

咯血的原因很多，全球範圍内咯血最主要的原因是結核感染，據估計全球1/3的人口有結核感染，而其中10%的人群終将發病，30%的肺結核會有咯血，但大咯血罕見。而美國結核發病率不高，咯血的主要原因則是病毒性與細菌性支氣管炎。咯血的原因非常多，主要有：

· 感染：結核、真菌感染、肺膿腫、壞死性肺炎、細菌性心内膜炎伴膿毒症血栓、寄生蟲（血吸蟲病、肺吸蟲病）；

· 新生物：支氣管源癌症、支氣管内腫瘤、肺轉移癌；

· 醫源性/創傷：經支氣管活檢/刷檢、Swan-Ganz導管、胸部鈍挫傷與穿刺傷；

· 肺：支氣管擴張（囊性纖維化）、彌漫懷肺泡出血、肺梗死/栓塞；

· 凝血異常：抗凝治療、血小闆減少；

· 心血管：二尖瓣狹窄、左心衰；

· 血管：肺動脈瘤（真菌病、動脈炎）、氣管血管瘘、動靜脈畸形；

· 血管炎：肉芽腫性疾病伴多血管炎、白塞氏病、Goodpasture綜合征；

· 生物恐怖主義：肺鼠疫、兔熱病與T2黴菌毒素。

咯血死亡的風險因素

迅速大量咯血可導緻窒息死亡。其危險性與患者的基礎心肺功能、肺内殘存出血量以及咳嗽排痰能力有關。

臨床評估

大部分咯血應積極查找病因，針對性的病因治療（詳見圖3）， 但是危及生命的大咯血需要立即醫學幹預而無論什麼原因。大咯血的搶救重點是氣道、呼吸與循環，然後才是診斷檢查。

圖3 咯血的評估決策

大咯血的治療

大咯血的救治需要多學科團隊管理，需要呼吸科、重症醫學科、介入科、胸外科、麻醉科醫生的通力合作。大咯血的管理主要是兩大部分：穩定血流動力學與目标治療以止血：

大咯血很少引起失血性休克，但窒息常見且非常危險。大咯血時首先是保持呼吸道通暢（緊急氣道管理），通常需要氣管插管機械通氣，氣管插管最好用大口徑的8号管，以利引流。大量咯血通常有氣道病竈，需要攝片與氣管鏡檢查定位。但是病情不穩定時不宜外出CT檢查，以免搬運途中咯血加重窒息，風險非常巨大，應謹慎權衡利弊。

一旦找到出血部位則需要患側卧位，以減少出血向健側蔓延影響氣體交換，有條件的醫療單位可予雙腔氣管插管，以維護健側肺的功能。

a) 氣管鏡可查找出血部位，在出血部位的鄰近氣道置入球囊可暫時封堵出血。氣道内病竈可予氣管鏡介入治療，包括燒灼與激光。纖維氣管鏡可床邊操作，開展較為普遍，簡便易行；硬質氣管鏡通常需要麻醉科協作手術室操作，有利于氣道介入治療。

b) 如經上述治療出血仍然不止，可考慮支氣管動脈栓塞(bronchial artery embolization, BAE)。但此幹預措施僅保留用于最嚴重的危及生命的情況下，個别情況下因解剖畸形可能意外栓塞脊髓動脈而造成截癱。

c) 極個别情況下可考慮外科切除受累的出血肺葉。

d) 止血藥物、垂體後葉素江湖地位又是如何？

氨基已酸與氨甲環酸同屬于纖維蛋白溶解抑制藥，通過競争纖溶酶與纖溶酶原分子上的賴氨酸結合位點，導緻纖溶酶原不能轉變為纖溶酶，從而有效抑制纖維蛋白溶解而産生止血作用。氨基已酸與氨甲環酸治療的主要的問題是治療期間形成的血栓不能分解。藥物止血要當心血塊阻塞氣道加重窒息的可能。

國外有氨甲環酸口服或靜注用于囊性纖維化伴支擴大咯血者。

氨甲環酸通過腎髒排洩，腎功能不全時需要調整劑量。氨甲環酸治療血栓風險較少，副作用較氨基已酸要少。

垂體後葉素（Pituitrin）曾被稱作“内科止血鉗”，應注意冠心病、高血壓、妊娠還是禁用的。

滴速過快可導緻面色蒼白、腹痛有便意。

查閱《内科學》人衛第九版教材，咯血相關内容在“肺結核”章節：

“咯血是肺結核常見症狀,一般少量咯血,多以安慰病人、消除緊張、卧床休息為主,可用氨基已酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛(安絡血)等藥物止血。大咯血時先用垂體後葉素5~10U加入5%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射,一般為15~20分鐘,然後将垂體後葉素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kg·h)速度靜脈滴注。垂體後葉素收縮小動脈,使肺循環血量減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、心力衰竭病人和孕婦禁用。對支氣管動脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動脈栓塞法。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!