梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

八十歲老人甚至九十歲老人的無痛麻醉，是現代舒适醫療的重要部分常規項目。麻醉醫生憑借豐富的臨床工作經驗，進行詳細評估，确認心肺功能可以耐 受中深度鎮靜麻醉後。老年患者進入診室，鼻導管吸氧，監護血壓、脈搏、血氧飽和度，緩慢推注短效靜脈麻醉藥，老人進入睡眠狀态。“睜眼，醒一醒”，伴随着 工作人員的呼聲，老人睜開了眼睛。“檢查做完了？”，大多數老人醒來第一句都是這麼說，沒有痛苦的回憶，沒有痛苦的檢查，超出老人們的想象。

下面詳細介紹一下老年麻醉特點：

随着社會經濟的進步和現代醫學的發展，人類的期望壽命大大增加，老年人口比率迅速增長。我國的很多城市已進入老齡社會，我國很多大的城市老年麻 醉已占麻醉總數的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理生理和藥理學變化，了解圍術期的主要危險因素和防治措施，提高麻醉管理技術是做好老年麻醉、保證 圍術期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。

一、衰老的生理變化對麻醉的影響

由于機體受内外環境各種因素的影響，衰老與年齡并不完全同步。同一病人各髒器的衰老程度也不完全相同，個體差異大，一定要具體病人具體評估。

（一）循環系統

衰老引起的心血管生理變化對麻醉的影響最大。心肌間質纖維的增生使心髒順應性降低，加之維持心髒收縮的酶和ATP逐年減少，緻心肌收縮力減弱。 據報道心輸出量從30歲以後每年減少1ml，80歲時為20歲人的1/2。臨床發現，即使是無重度心血管并存疾病的老人，其心輸出量和射血分數仍維持在正 常範圍内，但由于其貯備力不足，遇運動、貧血、發熱、術中應激反應等時即可出現心輸出量下降，心肌供血不足的症狀。随着年齡的增加，副交感神經張力增高和 心髒起博細胞的減少，導緻老年心率較年輕人慢，對變率性藥物的反應也較差，而心率的減慢又直接影響心輸出量。缺氧和高碳酸血症時老年人的心率減慢更顯著， 常是導緻術中心博驟停的原因。高位硬膜外阻滞時應高度警惕。老年人衰老過程中，大血管和小動脈彈性逐漸減少或消失，外周血管阻力增加，是導緻血壓升高和左 心肥厚的主要因素。左室壓力/容量曲線變陡，需更大的充盈壓力才能保證每博量和心輸出量，圍術期輸液稍逾量或速度過快易發生急性左心衰、肺水腫。血壓過高 易緻腦溢血；血壓過低，尤其是舒張壓過低（＜8.0kpa或60mmg）可緻冠脈灌注低下，引起心肌缺血，心絞痛等。

随着年齡增加，自主神經興奮性降低，機體對兒茶酚胺及抑制β—腎上腺素能興奮的能力減弱。導緻心血管對應激反應的調控能力降低，術中血壓、心率易于波動。

（四）消化系統與肝髒

随着年齡的增加，消化系統功能逐漸減弱，但與圍手術期和麻醉關系最密切的是肝髒的變化。

老年人的胃腸動力減弱及各種消化酶分泌的減少，緻消化和吸收功能減弱。胃排空減弱表現為液體排空減慢，而固體食物的排空與青年人相差不大。老年人胃酸、内因子等分泌減少，影響了鐵的吸收和維生素B12的吸收，導緻老年人缺鐵性貧血。

老年人肝細胞呈退行性變，肝細胞功能及肝血流量亦逐年下降。與麻醉密切相關的是肝微粒體酶系統功能下降，解毒功能降低。經肝生物轉化的麻醉藥降 解減慢，半衰期延長。缺氧、低血壓、輸血等均可緻肝功能損害，故麻醉管理不但要注意藥物的選擇，更要注意預防缺氧和維護血流動力學的穩定，保證肝細胞的灌 注和供氧。

（五）泌尿系統

老年腎髒解剖及功能變化主要包括：腎髒重量減少，皮質減少，血流量減少。皮質血流量減少，對血管擴紅劑反應性下降，腎小球濾過濾下降。腎小管功能如排鈉、濃縮及稀釋和尿酸化功能受損等。

80歲時，有功能的腎小球已減少30%，由于心輸出量的減少和腎血管的硬化，65歲時腎血流量減少40%-50%；腎小球濾過率從30歲起每歲 減少1%-2%，90歲時為20歲年輕人的46%；血漿腎素濃度和活性至70歲時已下降30%-50%，且常伴有醛固酮的不足，故老人易發生高鉀血症。衰 老使腎小管再吸收功能低下，80歲老人尿的濃縮功能較年輕人下降30%。根據腎功能的改變，在麻醉管理上應注意：1、必須加強水電解質平衡的監測。手術時 間長或失血過多易緻脫水，輸液過多又加重心髒負擔。不當利尿又易緻電解質紊亂。2、經腎排出的藥物半衰期延長，須根據每例病人的腎功能情況選擇麻醉藥，避 免術後藥物殘餘的潛在危險。

二、老年人的藥效及藥代動力學

大量研究表明，老年人對麻醉藥物的攝取和起效時間與青年人有差異，但無實際臨床意義。而藥物效應增加及半衰期延長則與麻醉密切相關。

（一）藥物效應增加

老年人中樞神經和外周受體減少，各靶器官受體部位藥物濃度相應增高，使藥效增強。另由于老年人血漿白蛋白質和量的變化，使血漿内遊離型藥物增 多，迅速分布到靶器官而使藥效增強。臨床實踐發現使老人意識消失所需的硫噴妥鈉量比年輕人減少25%，地西泮入睡量減少1/2-1/3。麻醉藥的呼吸循環 抑制作用亦比青年人強，吸入麻醉藥的MAC也随增齡而逐漸降低（如表一）。

表一 不同年齡吸入麻醉藥的MAC（%濃度）

(二)消除半衰期（t1/2β）延長

消除半衰期由該藥在體内的穩态分布容積（Vd）和血漿清除率（CI）來計算。Vd增加和減少，均使t1/2β延長。Vd與脂肪組織有關，CI與 肝腎功能相關。65歲以後脂肪組織在體内的比重由年輕時20%增至40%。脂溶性麻醉藥蓄積增多。老年人血漿清除率減慢導緻藥物的消除半衰期延長。因此建 議老年人藥物用量比年輕人減少1/3-1/2。對肝腎功能很差的老年人應盡量選擇不經過肝腎代謝的藥物。如卡肌甯，其經Hoffman消除。

三、老年病人的病情估計和麻醉前準備

全面了解老年人的生理功能衰退，恰當地估計病人對手術及麻醉的耐受力，作好術前準備，對老年病人是十分重要的。單純高齡并不是手術麻醉的禁忌 症，麻醉的風險往往與其并存疾病的多少及嚴重程度有關。目前難于提出手術禁忌的年齡界線。但對全身情況異常，合并症較多、較重的老人應仔細評估、衡量（參 閱表二）。

表二 老年人全身情況異常的标準

心電圖：心肌缺血、梗塞、心房顫動、左束支傳導阻滞、頻發室性早搏，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滞，肺性P波

心胸比值：0.5以上

眼底變化（Keith-Wagener）: Ⅲ度以上

血壓：160/100mmHg以上，依WHO标準為Ⅱ、Ⅲ期者

血漿膽固醇：270mg/dl以上

動脈硬化指數：5以上

呼吸功能：實測肺活量/預測肺活量×100：85%以下

一秒量/實測肺活量×100=一秒率：65%以下

屏氣試驗：30秒以内，長年哮喘史

動脈血O2飽和度（SaO2）：80%以下

腎：RPF 225ml/min以下；GFR 40ml/min以下；PSP 15分鐘15%、2小時40%以下；血清尿素氮 23mg/dl以上。

其他：血紅蛋白9.0g/dl以下，血清蛋白總量5.0g/dl以下。

肝功能不正常，白蛋白2.9g/dl以下、有腦血管意外、糖尿病、心肌梗塞及心腎功能衰竭史。

（一）老年人并存疾病多

S. Di. Palo等（1995年）報道167例80歲以上手術病人中，術前均有多種并存疾病，主要是心血管病（88.2%）、高血壓病（50.8%）、慢性阻塞性 肺疾患（19.1%）、糖尿病（12.5%）、肝腎功能不全（9.9%）。Mcleskey統計200例老年病人，伴4種以上疾病占78%，6種以上疾病 占38%，8種以上疾病占3%。這些并存症嚴重損害器官的儲備功能，使其對麻醉及手術的耐受性差，危險性增加，應仔細評估。圍術期加強監護，制定合理的麻 醉方案，預防并發症，絕大多數多種并存病的老年病人，可順利通過手術和麻醉關。

（二）缺血性心髒病

1、有心肌梗死和不穩定型心絞痛史。據報道，有心肌梗死病史者圍術期再梗死率為7.3%，尤其是6個月内再梗死率更高。美國心髒協會提出 （1996年）心梗少于30天為高危因素，30天後根據活動耐受、心動超聲等來判斷是否為高危因素。建議高危病人不宜行非急症手術。但多數心肌梗死3個月 内的急症病人，隻要圍術期嚴密監護和及時處理心肌缺血，也能較平穩渡過麻醉和手術關。

不穩定型心絞痛，近日内有心絞痛發作，靜息心電圖ST段≥1mm或T波在各導聯均倒置。此類病人危險性也很高。非急症手術應先治療心肌缺血再行手術。急症手術應加強監護治療，術中保證适當麻醉深度，減少手術應激反應。

2、缺血性心髒病合并高血壓、在室肥厚、糖尿病亦是常見的危險因素。

M. Hallenberg等（1992）年出心肌缺血的5種危險因素：1）左室肥厚；2）高血壓；3）需藥物控制的糖尿病；4）冠心病；5）正用地高辛治療者。圍術期加強治療、監測，可降低麻醉手術風險。

3、慢性呼吸系統疾病

高齡患者多數伴有慢性阻塞性肺疾病。Hotchsiss提出呼吸系統的危險指标是：最大通氣量（MVV）＜預計值的50%，1秒最大呼出量 （FEV1）＜0.5L，FEV1＜肺活量70%，擇期手術應暫緩。當然對呼吸功能的評定還應結合胸部X片，活動量、血氣分析等綜合評定。血氣分析更準 确，簡單易行。圍術期應積極治療慢性呼吸系統疾病，如：戒煙、抗感染、祛痰、解除支氣管痙攣等以減少術後肺部并發症。

四、老年病人麻醉方法的選擇和管理

（一）術前用藥

老年人代謝率低，各器官儲備功能下降，對麻藥的耐受性減低，術前用藥應減少為成人劑量的1/3-2/3。抗膽堿藥物應慎重選用，東莨菪堿易緻老年人興奮、谵妄，應改用阿托品。老年人青光眼較多，對這類病人應禁用癫茄類藥物。

（二）麻醉方法的選擇

盡量選對生理幹擾少、安全、便于調節和麻醉效果确切的方法和藥物。

1、局部浸潤麻醉與區域神經阻滞。

這是比較安全的麻醉方法，對老年人的生理幹擾小，但隻适用于短小手術。老年人的耐藥力差，宜用小劑量低濃度的局麻藥。老年人血管并發症多，局麻藥中應少加或不加腎上腺素。

2、椎管内麻醉

蛛網膜下腔阻滞較少應用于老年病人，因為其阻滞平面難于控制，易緻呼吸抑制和血壓波動。

硬膜外阻滞用于老年人優點較多，如不抑制免疫機制，術後呼吸系統并發症和靜脈血栓發生率低，而麻醉又較确切、完全。但也應注意以下幾點：

1）老年人骨質增生及椎間隙變窄，常使硬膜外穿刺困難，當直入法不成功時可改為側入法或旁正中法穿刺，常較易成功。

2）老年人硬膜外腔靜脈叢血管硬化充血，穿刺或置管時易損傷出血，形成硬膜外血腫。當發生硬膜外腔出血時，不宜立即拔針或拔管，應保持引流通暢，并注意觀察和及時處理，防止發生截癱。

3）老年人硬膜外腔狹窄，椎間孔閉鎖，用藥量明顯減少，藥液易于擴散，阻滞範圍易過廣。60-80歲阻滞1個節段隻需1ml，80歲以後更減少，但應注意個體差異。因此老人應以少量多次注藥為安全，不宜單次注藥。

4）由于老年人藥效學的變化，使局麻藥的作用強度和時間延長，老年人硬膜外腔追加藥的間隔時間應延長。

5）老年人高位硬膜外阻滞時更易發生呼吸抑制，應加強監測管理。應選用對呼吸抑制較小的局麻藥如羅哌卡因，輔助藥物也應減量。

6）硬膜外腔阻滞時，由于血管擴張，老年人心血管儲備不足，常常較年輕人更易發生低血壓。圍術期應适當擴容，必要時用升壓藥糾正低血壓，預防心跳驟停。

3、神經阻滞

臂絲神經阻滞是上肢手術的首選麻醉方法。由于老年人呼吸系統病理生理變化及頸短或活動受限，采用腋路法較為安全。肌間溝阻滞則引起氣胸或膈神經阻滞的風險更大。

頸叢阻滞，多選用頸淺叢阻滞即可滿足手術需要，局麻藥中不加腎上腺素。

4、全身麻醉

随着新一代短效、速效、麻醉藥的出現和麻醉機功能和監測技術的不斷完善，全麻已逐漸成為當代老年麻醉的主要方法。

1）誘導方法：

誘導力求平穩，減少氣管插管時的應激反應。對于估計無插管困難者，可采用快速誘導插管。而對于估計插管困難者、肺功能差、肥胖等病人，可采用慢誘導插管。

2）麻醉維持

原則上應選時效短、髒器毒性輕，麻醉深淺可調性強、術後蘇醒快的藥物。如靜脈全麻藥物中的乙托咪酯對循環影響小，吸入麻醉藥中的異氟烷對心血管抑制小，是老年人麻醉時首選的吸入麻醉藥。

3）全身麻醉的管理要點：

1老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣緊，誘導時要注意墊紗布塞。

2老年人牙齒常松動、殘缺不全或缺如，插管時要保護好牙齒和牙龈，以免牙齒脫落誤入食道或氣管。

3老年人麻醉誘導及維持的藥量均應減少1/3-2/3，以免藥物過量緻循環意外。

4.由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠狀動脈狹窄，誘導前血壓過高者可用硝酸甘油控制血壓，改善冠脈供血。

5.老年人心動過緩屬正常生理變化，若心率＜50次/min，靜注阿托品反應不佳者，應考慮并存病窦綜合征；若術前心電圖示雙束支阻滞合并Ⅱ度Ⅱ型傳導阻滞或Ⅲ度房室傳導阻滞者，應先放置臨時起搏器。

6保證呼吸道通暢，防止缺氧和二氧化碳蓄積。麻醉中吸入氧深度不應低于50%，SPO2≥98%，EtCO2維持于30-40mmHg。氣道峰壓＞25cmH2O可使回心血量下降，應排除機械因素，及時用支氣管擴張藥。

7麻醉操作要注意無菌操作，減少肺部感染。

8麻醉中注意保暖。老年人體溫調節能力減弱，麻醉中，尤其是輸入冷藏庫血後易出現低體溫。緻術後蘇醒延遲，術中心律失常等。應作好保暖措施。

9必要的監測比選擇麻醉藥物更為重要， 它是判斷麻醉深淺，早期發現器官功能異常，指導治療的客觀依據。基本監測包括心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度、尿量、氣道壓和潮氣量或通氣量、呼末二氧 化碳。對心功能Ⅲ~Ⅳ級，實施較大手術的老年病人，最好放置漂浮導管，監測CVP、PCWP和CO，以便于了解左右心功能，指導輸液和血管活性藥物使用。

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