意識障礙及其檢查：意識是指個體對外界環境、自身情況以及它們相互聯系的确認。意識活動包括覺醒和意識内容兩方面。前者是指與睡眠周期交替的清醒狀态，上行網狀激活系統和大腦皮質的廣泛損害可導緻不同程度覺醒水平的障礙。後者是指感知、思維、記憶、注意、智能、情感和意志活動等心理過程，大腦皮質病變主要造成意識内容的變化。

①以覺醒度改變為主的意識障礙：可分為嗜睡、昏睡、昏迷。昏迷按其程度可分為淺昏迷、中昏迷、深昏迷。

②以意識内容改變為主的意識障礙：意識模糊和瞻妄狀态。（意識模糊：意識障礙的程度比嗜睡深，是一種以意識内容改變為主的意識障礙，表現為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對周圍環境的理解和判段低于正常水平，可有錯覺,幻覺,躁動，精神錯亂等，常見于急性重症感染的高熱期。）

③以意識範圍改變為主的意識障礙：主要指朦胧狀态和漫遊性自動症，後者在睡眠過程中發生的稱之為夢遊症，在覺醒狀态下發生的稱之為神遊症。

④特殊類型的意識障礙：包括最低意識障礙、去大腦皮質狀态、植物狀态。後者需要與閉鎖綜合征鑒别。

⑤腦死亡：全腦包括大腦、小腦和腦幹功能的不可逆喪失稱為腦死亡，必須同時具備三項基本條件：深昏迷、腦幹反射全部消失以及無自主呼吸。

⑥昏迷患者檢查要點：昏迷患者病情危重，情況緊急，采集病史應簡明扼要，體格檢查應首先注意重要環節，氣道是否通暢、呼吸是否平穩、心搏和血壓是否正常。昏迷程度、眼部體征、運動功能、呼吸形式是神經系統檢查的重點。國際通用Glasgow昏迷評定量表評價意識障礙的程度，最高15分，最低3分，分數越低病情越重。

瞳孔改變和對光反射是否消失對于昏迷患者定位診斷和病因分析有很大幫助，比如針尖樣瞳孔是腦橋損害的特征，中毒或代謝性疾病引起昏迷的患者，通常瞳孔對光反射保留。眼球位置和運動也是檢查的重點。前庭-眼反射的存在與否可用于判斷昏迷患者是否存在腦幹損害，臨床常用檢查包括頭眼反射和冷熱水激發試驗。

肢體墜落試驗、觀察肢體體位、痛覺刺激反應和肌張力改變可以幫助判斷昏迷患者是否存在肢體癱瘓。通過觀察患者呼吸形式變化，可以幫助判斷病變部位和病情嚴重程度，常見的異常呼吸形式包括：過度換氣後呼吸暫停（大腦半球廣泛損害），潮式呼吸（中線結構、雙側大腦半球或彌散性皮質損害），中樞神經源性過度通氣（中腦到腦橋上部被蓋區的病變），長吸式呼吸（雙側腦橋損害），失調呼吸（延髓損害）。

區分要點：（去大腦皮質狀态：是嚴重腦損傷和皮質廣泛損傷的昏迷。皮層下的功能仍然保存。對外界刺激無反應、無自發性言語及動作、無意識睜閉眼、腦幹反射存在、存在睡眠覺醒周期，呈上肢屈曲、下肢伸直的狀态，病理反射陽性。又稱為去皮層強直狀态。）

（植物狀态：患者的主要臨床表現為自發睜眼或刺激下睜眼，但對自我和周圍環境沒有覺知。外周感覺刺激如聽覺、視覺、觸覺等刺激不能誘導出患者随意的、有目的的行為反應；無語言表達和理解能力；保留呼吸、心跳、血壓、體溫、消化功能及睡眠覺醒周期；大小便失禁；保留部分腦幹和脊髓反射，如視覺和聽覺驚吓反應、回撤屈曲、咀嚼、吮吸反射等。還可殘留一些行為片段如扮鬼臉、哭、偶爾的發聲、肢體刻闆性運動等。）

（閉鎖綜合症：即去傳出狀态，系腦橋基底部病變所緻。主要見于腦幹的血管病變，多為基底動脈腦橋分支雙側閉塞，導緻腦橋基底部雙側梗塞所緻。患者大腦半球和腦幹被蓋部網狀激活系統無損害，因此意識保持清醒，對語言的理解無障礙，由于其動眼神經與滑車神經的功能保留，故能以眼球上下示意與周圍的環境建立聯系。但因腦橋基底部損害，雙側皮質腦幹束與皮質脊髓束均被阻斷，外展神經核以下運動性傳出功能喪失，患者表現為不能講話，有眼球水平運動障礙，雙側面癱，舌、咽及構音、吞咽運動均有障礙，不能轉頸聳肩，四肢全癱，可有雙側病理反射。因此雖然意識清楚，但因身體不能動，不能言語，常被誤認為昏迷。腦電圖正常或輕度慢波有助于和真正的意識障礙相區别。一部電影叫《潛水鐘與蝴蝶》男主即是閉鎖綜合征患者。

（最低意識障礙：意識内容嚴重損害，意識清晰度明顯降低，存在微弱而肯定的對自身環境的認知，有自發睜眼和睡眠覺醒周期。）

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