“腫瘤強調綜合治療，就是根據病人的具體情況，如機體情況、病理類型、侵犯範圍（病理分期）和發展趨勢，合理地、有計劃地應用現有治療手段的最佳組合，以期較大幅度地提高治愈率、延長生存期、提高病人生活質量。化療在綜合治療中，有着不可替代的作用，或主導，或輔助，或姑息，或根治；我們需要根據病情合理使用，或單獨，或聯合，或序貫，或同步，它一直都在等待着醫者的調遣。”

本公衆号在前一篇文章《聊聊“化療”的前世和今生》裡把化療的曆史發展和基本概念給大家簡要介紹了一下。那麼化療在抗癌治療中的作用和地位到底如何，在哪些情況下需要使用化療，醫生和患者及家屬談話時，經常提到的根治化療、輔助化療、新輔助化療、轉化化療、姑息化療，這些又都是些什麼“鬼”呢？我們一起來了解一下。

01單刀客根治化療勇闖龍潭待到秋來九月八，我花開後百花殺

根治化療是一種讓人熱血沸騰的治療方式。所謂的根治化療，是指有些對化療藥物敏感的癌症，如白血病和淋巴瘤、絨毛膜上皮癌和生殖細胞惡性腫瘤等，通過單純化療就有可能治愈，這種以癌症治愈為目的的化療就稱為根治化療。化療對這些腫瘤的治愈率一般在30％以上。七屆環法冠軍、自行車壇的神話阿姆斯特朗，除了服用“禁藥”爆出驚天醜聞外，我們忘不了他還是位戰勝了睾丸癌的英雄，化療在其治療中起了最關鍵的作用。

前兩天遇到一位老朋友，彼此寒暄之後，自然提到了一件往事。在去年大學新生入學季，作為大學足球教練的老李，給我打電話求援，說他的一名足球特長生，睾丸腫物，想找我看看。我幫他聯系泌尿外科，很快進行了手術，手術病理确診為睾丸癌。

孩子母親得知消息後，幾近崩潰，我把阿姆斯特朗的例子舉給她說，母親将信将疑。在留取精子後（為日後生育做準備），給孩子安排了全身化療，與預期的一樣，疾病控制良好，腫瘤完全消失，現在一年多過去了，正在随訪中。老李說起這件事來也是感慨不已。

對于這些預後良好的惡性腫瘤，我們在治療時應拿捏好治療力度，既要确保有效治愈，又要避免過度治療，更要長期認真随訪，及時發現和處置化療相關遠期并發症。多年前，一位在外院因縱膈占位，沒有明确診斷就進行放療的女大學生，到我院最終診斷為霍奇金淋巴瘤，雖然經積極治療後獲得治愈，多年後結婚生子，卻再次罹患乳腺癌病故，讓人唏噓不已！回頭看，開始階段混亂的治療和病愈後缺少認真随訪，都是導緻最後不幸結果的重要原因。

化療治療癌症的原理，主要是殺傷體内快速增長的細胞。由于癌細胞具有快速繁殖、增長旺盛的特點，因此很快會被消滅，但還是有一些處于休眠狀态下的非增殖期（G0期）癌細胞對化療并不敏感。化療的這一特點決定了它不可能将癌細胞消滅到零，殘餘的小部分癌細胞要靠機體的免疫力去消滅，如果此時人體的免疫力不夠強大，狡猾的G0期細胞就會死灰複燃，成為腫瘤複發的根源。

有時候，人們會采用造血幹細胞移植的辦法來進一步提高化療的根治率。我們前文也提到，化療有十分明顯的量效關系，劑量越大有效率越高，最大耐受劑量也是最有效的劑量。由于有幹細胞的支持，醫生可以大幅度提高化療劑量。患者先接受超大劑量化療（通常是緻死劑量的化療），有時還需要聯合其他免疫抑制藥物，以徹底清除體内的癌細胞，然後再回輸采自自體或他人的造血幹細胞，重建正常造血和免疫功能最終達到根治腫瘤的目的。我們知道，通常獲益與風險成正比，雖然有最嚴密的支持治療和護理，仍然有一些患者不能耐受化療，預後不良，而造血幹細胞移植産生的醫療費用也不菲。

同步放化療是為了達到根治目的的另一治療策略，就是在同一時期内聯合應用化療和放療的治療模式，兩種治療可以優勢互補，互相協同，達到對癌細胞的最大殺傷。化療可以提高癌細胞對放療的敏感性，同時放療也可以增強化療的細胞毒性；化療可以改善腫瘤組織的血供，發揮放療增敏作用，化療控制遠處轉移的隐匿病竈，降低遠處轉移率。放療及化療兩種治療方法的空間協同作用和化療的放射增敏作用，可提高局部控制率，降低遠處轉移率，顯著提高臨床療效及治愈率。但必須要注意，同步放化療還會增加患者治療相關毒副反應的發生率，需要慎重選擇适合的患者實施治療。

02鐵捕頭輔助化療乘勝追擊百尺竿頭須進步，十方世界是全身

我們知道，單獨依靠化療多數癌症難以治愈，化療與手術聯合是另一種常用的治療模式。手術後進行的化療叫輔助化療，也叫術後化療。手術是局部治療，化療是全身治療，二者協同進行，降低腫瘤的局部複發率和遠處轉移率，進一步提高手術療效。其實，我們從名稱中已經可以大緻了解化療在這種治療模式中的地位和價值。手術切除病竈主體并對區域可能轉移的淋巴結進行清掃，是達到根治目的的主要治療手段，是主角；化療進一步清除可能發生的遠處微小轉移，輔助手術進一步提高治愈率，是配角。

我們還應該知道，輔助化療在不同癌症、同一癌症的不同分期治療中的地位和作用都有所不同。在常見惡性腫瘤中，乳腺癌是從輔助化療中獲益幅度比較大的病種，特别是淋巴結轉移陽性和雌（孕）激素受體陰性的患者，絕對獲益幅度在10%以上。即便是很早期的乳腺癌患者，若雌（孕）激素受體陽性，術後内分泌輔助治療也不可或缺。

然而，對于非小細胞肺癌來說，并非所有患者都需要進行術後輔助化療。目前認為對于ⅠA期肺癌根治術後輔助化療研究的最終結果顯示化療組與觀察組生存沒有差異。而ⅠB期和IIA期患者完全性切除後，化療的作用存在争議。分期更晚一些的肺癌根治術後輔助化療絕對獲益幅度4-6%左右，需要據患者的體力情況和對治療的期望值審慎選擇治療。

對于其他一些惡性腫瘤根治術後的患者，輔助化療的價值和地位都有所不同。應該具體問題具體分析，不但要考慮到化療可能的獲益，還要注意化療可能帶來的傷害，權衡利弊，綜合判斷。

上周，一名來自大連的患者家屬專程趕到北京，挂我的特需号求治。其實病情也比較簡單，早期胃癌根治術後。手術病理：病變侵犯至粘膜下層，有脈管癌栓，淋巴結沒有轉移。家屬對後續是否進行輔助化療十分糾結。

我把東西方國家有關輔助化療的主要臨床研究結果都告訴了她，綜合分析獲益的可能和化療對身體的負擔及不良反應。建議：有脈管癌栓考慮有轉移潛能，支持進行輔助化療；年齡大（80歲）、病變侵犯範圍小、淋巴結沒有轉移，這些都不支持進行輔助化療；正反方1:3，最終不建議該患者進行輔助化療。

03急先鋒新輔助化療不遑多讓長江後浪推前浪，世上新人趕舊人

腫瘤科專業性很強，曾有非腫瘤專科的醫生問我，什麼是新輔助化療，他的治療方案比輔助化療新在哪裡？這是十分普遍的一種誤解，所謂新輔助化療，并不是新的治療藥物或方案，而是作為一種治療模式晚于輔助化療出現，是新理念、新規程。新輔助化療又稱術前化療，也稱誘導化療。是指在局部治療手術或放療前先使用化療，其目的是使局部腫瘤縮小，增加手術切除率、減小手術範圍和消滅微小轉移竈，延緩出現轉移的機會，從而提高生存率。

前段時間，有一位肺鱗癌縱膈淋巴結轉移的患者找我來求治。詳細查看胸部CT後，我考慮縱膈淋巴結轉移手術有困難。建議他進行新輔助化療，然後擇機手術。患者經過PD-1單抗聯合化療4周期治療後，複查胸部CT顯示病竈顯著縮小，手術可以順利實施。其實随着新型藥物的加入，這樣的病例越來越多，很多初期手術難度大，甚至不能手術的患者，經過積極治療後，手術可以順利實施，極大的改善了遠期生存。

同輔助化療的作用類似，新輔助化療幫助手術完成治療任務。研究結果證實，采取新輔助化療治療的患者在腫瘤負荷、腫瘤切除率等方面均有一定程度的改善，可以進一步提高患者治愈率。我們還是以乳腺癌新輔助化療為例，新輔助化療的優勢主要體現在：（1）腫瘤較大，直接手術存在一定的困難，通過新輔助化療将腫瘤縮小，為手術創造條件；（2）不願意接受乳房全切術，想保留一部分乳房，通過新輔助化療能夠提高保乳手術率；（3）經新輔助化療達到病理完全緩解（pCR）的患者可以顯著改善預後。

當然，新輔助治療也要合理适度，在治療過程中應嚴密監測病情，及時評價療效，無效患者應盡快手術治療，以免病情進展錯過寶貴的手術機會；還要盡力避免影響主要髒器功能的嚴重不良事件發生，這會對後續手術造成幹擾；如果聯用血管靶向藥物，如貝伐珠單抗最少要在術前4周停藥，以免出現術中出血、術後切口不愈合的情況。

04小郎中轉化化療再添生機山重水複疑無路，柳暗花明又一村

我們在前文提到對于很多腫瘤根治性治療來說，手術是主角，化療是配角，如果要取得好的治療效果就要盡力争取手術機會。然而，許多腫瘤發現時已經處于局部晚期或遠處轉移而失去手術機會。對于初始不能切除而有潛在切除可能的腫瘤，通過優化治療得以提高手術切除率是腫瘤治療的重要策略，轉化化療是重要的可選策略之一。

其實，轉化化療、新輔助化療、一線化療三者并無嚴格界限。若化療後手術成功切除，則轉化化療可看做是新輔助化療；若化療後仍不能切除甚至病情進展，則轉化化療就是晚期腫瘤或不能切除腫瘤的一線化療。

以結直腸癌為例，最常見的轉移部位是肝髒。研究顯示，盡管已是疾病晚期，仍有25％不能手術切除結直腸癌肝轉移通過有效治療，轉移竈和原發竈得以同期或分期切除，一些患者獲得了極好的生存。寫到這裡，我想起了2005年的一件往事，患者是一名同事的母親，因為結腸癌肝轉移來找我住院。那時候，轉化治療剛剛進入臨床醫生的視野。當時我和同事講，如果化療有效，轉化成功，老太太還是有治愈的機會。多年後，這位外科醫生同事回憶說，他當時以為我隻是在安慰他，其實那時我的經驗也不多，隻是按照相關研究按圖索骥，規範治療。那個手術日的午後，剛下手術台的同事掩飾不住興奮的給我打電話，告訴我肝轉移手術冰凍病理竟然沒有找到活性癌細胞，化療把癌細胞全部“幹掉了”。15年過去了，同事的母親還在照顧一家人的生活，日常買菜做飯忙的不亦樂乎。

一般來說，轉化化療應采取有效率高的治療方案，争取在最短的療程内獲得轉化，在高強度、高效化療适當療程後，腫瘤退縮至符合可切除标準即可，不追求療效的最大化，患者和家屬還是要多和醫生溝通，盡力創造手術機會，再給生命一次機會。

05雙面俠姑息化療寶刀不老停杯投箸不能食，拔劍四顧心茫然

姑息的概念是相對于根治化療來說的。對于晚期或播散性癌症患者，通常缺乏其他有效的治療方法，可以通過适度的化療達到縮小腫瘤、延緩腫瘤生長、改善症狀、減輕痛苦、延長生存時間，達到帶瘤生存的目的，稱為姑息化療。姑息化療的主要目的是延長生存時間和提高生活質量，這就要求在療效和不良反應之間平衡，以獲得最大的抗癌效果、最小的毒副作用和最好的生活質量。姑息化療所要達到的目的并不是徹底地消滅腫瘤，而在于能夠平穩地控制腫瘤的進展，緩解患者的痛苦，延長其生命。

化療是一柄雙刃劍，殺傷癌細胞的同時對正常細胞也會有傷害。正是由于化療難以治愈晚期腫瘤，同時又有較為明顯的毒副反應，所以化療有害的論調一直不絕于耳。其實，化療的合理應用可以大幅延長很多腫瘤的生存時間，對于一些急症患者，比如上腔靜脈綜合征、惡性胸腹水等也有較為明顯的改善症狀，提高生活質量的效果。近年來，随着新型化療藥物和處理化療相關不良反應藥物的不斷湧現，患者對化療的主觀體驗也有很大改善，我們在臨床中發現，多數患者在治療前對化療可能産生反應的預估比實際發生情況要嚴重。

我們再來回顧一下抗癌治療中，綜合治療的概念，就是根據病人的具體情況，如機體情況、病理類型、侵犯範圍（病理分期）和發展趨勢，合理地、有計劃地應用現有治療手段的最佳組合，以期較大幅度地提高治愈率、延長生存期、提高病人生活質量。化療在綜合治療中，有着不可替代的作用，或主導，或輔助，或姑息，或根治；我們需要根據病情合理使用，或單獨，或聯合，或序貫，或同步，它一直都在那裡等待着醫者的調遣。

在當前腫瘤靶向治療和免疫治療研究和應用如火如荼的大背景下，一味強調化療的重要性有食古不化的嫌疑，然而就目前而言，完全脫離化療（chemotherapy free）的抗癌治療也難以施行。套用一句老話，化療不是萬能的，但沒有化療卻是萬萬不能的。（全文完）

現階段的抗癌治療，沒有化療是不行的！

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