手術筆記分享

01

脾髒的解剖及應用

Anatomy and application of spleen

脾髒是一個富于血供的實質髒器，質軟而脆，呈暗紅色。脾髒位于左季肋部深處，在胃的左側，膈肌下方，約與第10肋平行。整個脾髒被第9、10、11肋所掩蓋。

脾動脈來自腹腔動脈，進入脾門前分上下兩支或上、中、下三支再分為二級或三級分支進入脾門。

脾靜脈約2~4支，盤繞伴行于脾動脈前後，在脾門外彙流成主幹。

胃脾韌帶:脾髒内側前方與胃大彎之間，内有胃短動、靜脈和胃網膜左動、靜脈；此韌帶的上段往往較短，使脾髒上極與胃底大彎側十分靠近，手術切斷此韌帶時，稍有不慎，容易損傷胃壁。

矚脾韌帶:脾髒上極後方與廂之間。

脾結腸韌帶:脾髒下極與結腸脾曲之間。

脾腎韌帶:脾髒内側包圍着脾蒂，與左腎前的後腹膜相連.

脾胰韌帶:在脾蒂淺面覆蓋着的部分後腹膜，脾蒂包含有脾動、靜脈，脾門淋巴結以及伴随血管進入脾門的交感神經和迷走神經纖維等.

胰尾常伸人脾蒂，緊貼牌門，在行牌切除術鉗夾處理脾蒂時，常易損傷。

在脾動脈與脾靜脈間有一個大血窦；脾髒又是體内最大的淋巴器官，約占全身淋巴組織總量的25%，内含大量的淋巴細胞和巨噬細胞，其功能和結構上與淋巴結有許多相似之處，故脾髒又是一個重要的免疫器官。

脾髒的生理功能

一、造血：

胚胎發育早、中期，脾髒是生成各種血細胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替。在嚴重貧血、某些白血病、破壞血細胞的藥物中毒及某些傳染病時，脾髒可重新造血，成為髓樣化生。

二、儲血

脾髒通過血窦發揮儲血作用。正常人的脾髒體積小，儲血量估計僅40ml左右，因此并無重要意義。但當脾髒顯著腫大時，其儲血量即增加。

三、過濾：

每天大約有350L血液流經脾髒，它能對血液的内容作選擇性的過濾。正常成人、每天經脾髒約清除20g紅細胞。

四、免疫功能：

脾髒參與免疫涉及特異性、細胞和體液的防禦反應。一個正常的脾髒可貯存血小闆循環總量的1/3，并于需要時将其釋放入血液循環。

02

脾切除術

Splenectomy

适應症

脾切除術的适應範圍很廣，如用以治療脾功能亢進、脾破裂、脾遊走、皮囊中、脾腫瘤、脾動脈瘤和脾膿腫等。

術式

全脾切除術

通常所說的脾切除術既是指全脾切除術

部分脾切除術

由于脾切除後易發生嚴重的全身感染，因此近年來提倡盡可能保脾的部分脾切除術，有專家認為，為了保留脾髒的免疫功能，必須保留1/4~1/2的脾實質。

脾修補術

在外傷性脾破裂中，未損及脾門時可行此術式

脾切除術用物準備

（僅供參考）

敷料：剖腹包、中單、手術衣、開刀巾

器械：剖腹器械、開胸器械、框架拉鈎、大盆、（備胃腸包）

一次性物品：輸血器2、吸引器2套、負極闆、消融電極、10号、20号刀片、1/4/7号絲線、6×14小圓針、7×17中圓針、10×28大圓針、10×28大角針、10×40肝針、3-0可吸收縫線、無菌貼膜、乳膠管2根、引流袋2個、傷口敷料、标本袋、皮吻、無菌貼膜、燈把套、紗布墊等。

儀器：電刀、吸引器裝置、升溫毯、輸液加溫儀、恒溫箱、超聲刀。

體位用品：麻醉架、約束帶、體位墊

麻醉方式：氣管插管全身麻醉

手術體位：仰卧位，左腰背墊一軟墊

切口的選擇：一般可采用左上腹旁中線經腹直肌切口

手術步驟及配合

1

消毒鋪巾，連接連線。

洗手護士提前15~20分鐘上台與巡回護士清點用物，協助醫生消毒鋪巾，連接固定連線個吸引器。

2

取左上腹旁正中切口，逐層切開進入腹腔

遞20#刀片，經腹直肌内外緣之間切開皮膚，遞彎鉗、紗布、電刀逐層切開皮下組織，腹直肌前鞘，後鞘，腹膜。

3

腹腔探查

遞紗布墊保護切口，探查脾髒，肝髒，胃，膈肌及相鄰器官，用吸引器吸淨腹腔内積血，鹽水紗布拭血。

4

遊離結紮脾結腸韌帶，遊離脾下極

遞長鑷，直角鉗分離、長組織剪剪斷，7*20圓針4号絲線結紮或縫紮。

5

遊離結紮脾胃韌帶，結紮胃短血管，達脾上極

遞長彎鉗、直角鉗分離、鉗夾，長組織剪剪斷，7*17圓針4号絲線結紮或縫紮。

6

遊離結紮脾膈韌帶，脾腎韌帶，脾胰韌帶

遞長鑷，直角鉗分離、長組織剪剪斷，7*20圓針4号絲線結紮或縫紮。遞長鑷夾持熱大紗墊填塞脾床以墊高脾和壓迫止血。

7

将脾托出腹腔，分離脾蒂，結紮脾動靜脈

遞大彎鉗及脾蒂三葉血管阻斷鉗鉗住脾動、靜脈及脾蒂，15号刀片切斷，7号絲線結紮，近側斷斷6*17圓針4号絲線貫穿縫紮。

8

詳細檢查創面，徹底止血

遞長鑷，取出填塞于填塞于脾床紗墊，長彎鉗鉗夾出血點，4号絲線結紮或縫紮，少量滲血則更換熱鹽水紗墊。

9

沖洗腹腔，放置引流管自腹壁戳洞引出

遞溫鹽水沖洗，吸引器吸淨，幹淨紗墊拭幹，于左膈下放置一條多孔膠管引流。

10

縫合腹直肌後鞘及腹膜

遞中彎鉗數把提起腹膜，0号可吸收線連續縫合。

11

縫合腹直肌前鞘

遞0号可吸收線連續縫合。

12

沖洗切口

遞生理鹽水沖洗，吸引器頭吸引，更換幹淨紗布。

13

縫合皮下組織

遞碘伏水沖洗傷口，遞無齒鑷，9*28圓針1号絲線間斷縫合，再次清點物品數目。

14

縫合皮膚，覆蓋切口

遞有齒鑷，10*28角針1号絲線間斷縫合或皮膚縫合器縫合，遞消毒鉗夾持乙醇棉球消毒皮膚，紗布，棉墊，敷貼覆蓋切口。

03

常見并發症

Syndrome

腹腔内大出血

一般都在術後24-48小時内發生。最常見的原因是膈面嚴重滲血，脾蒂結紮線脫落，或術中遺漏結紮的血管出血。

預防措施：術中反複順序檢查膈面、脾胃韌帶結紮端，側腹壁，後腹膜以及脾蒂和胰尾等處有否出血點，嚴格止血。

膈下膿腫

脾切除後1~2周内，病人常有低溫，一般不超過38.5℃。但如術後高熱不退，或在術後1周後，體溫降而複升，不能簡單地視為脾切除熱。多于膈下積血或感染有關。

預防措施：嚴格止血，處理脾蒂時避免挫傷胰尾，以及術後在膈下常規放置有效的引流，及時引流盡脾窩的積血，都是預防膈下膿腫的有效措施。

血栓—栓塞性并發症

一旦發生于某些部位的血管，如視網膜動脈，腸系膜靜脈，門靜脈主幹等，會造成嚴重後果。這一并發症的發生與脾切除後血小闆計數急驟增多有關。

預防措施：多數主張對脾切除後血小闆計數超過1000~2000*10⁹/L，應用肝素等抗凝劑作預防治療。如果血栓-栓塞性并發症發生，就應該用抗凝治療，并治療休息，還可加用阿司匹林、雙嘧達莫等藥物。

-END-

筆記分享

來源：無影燈下的深情

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