抗逆轉錄病毒治療原則

　　抗逆轉錄病毒藥物分類

　　抗病毒治療的目标是盡可能長期控制病毒載量，将病毒載量降至檢測阈值以下。由于阈值與檢測方法有關，因此一般來說，病毒載量應＜４００拷貝／ｍｌ或＜５０拷貝／ｍｌ；盡量改善患者免疫功能，将ＣＤ４細胞長期維持在較高水平；提高患者生活質量；降低ＨＩＶ相關發病率和病死率。

　　目前使用的抗逆轉錄病毒藥物是針對細胞内病毒的兩種酶之一即逆轉錄酶和蛋白酶而發揮作用的，包括抗逆轉錄酶抑制劑（ＲＴＩｓ）和蛋白酶抑制劑（ＰＩｓ），ＲＴＩｓ又分為核苷類逆轉錄酶抑制劑（ＮＲＴＩｓ），其中齊多夫定ＡＺＴ ＺＤＶ、去羟肌苷ｄｄＩ、斯坦夫定（ｄ４Ｔ）由中國政府免費提供，ＡＺＴ＋拉米夫定（３ＴＣ）、ＡＺＴ＋３ＴＣ＋阿巴卡韋（ＡＢＣ）在中國可以得到；非核苷類逆轉錄酶抑制劑（ＮＮＲＴＩｓ）中的奈韋拉平ＮＶＰ由中國政府免費提供，依非韋倫ＥＦＺ在中國可得到。ＰＩｓ中的茚地那韋ＩＤＶ在中國可以得到。還有一類為融合抑制劑（ＦＩｓ），該類藥物在細胞外發揮作用。恩夫韋地（Ｔ－２０）就是一種試驗中的ＨＩＶ融合抑制劑，可以阻止ＨＩＶ與宿主細胞結合。

　　高效抗逆轉錄病毒治療（ＨＡＡＲＴ）方案最初由２種ＮＲＴＩｓ＋１種ＰＩ 組成，随着有效的ＮＮＲＴＩ類藥物的出現（尤其是依非韋倫），也可指２種ＮＲＴＩｓ＋１種ＮＮＲＴＩ。此後的聯合方案很少經過充分驗證，尚不清楚能否達到同等的臨床效果。需要注意的是，并不是所有的方案都具有同等療效，如３種ＮＲＴＩｓ的療效就低于１種ＮＮＲＴＩＥＦＺ＋２種ＮＲＴＩｓ的療效。

　　治療時機與治療方案

　　２００４年３月２３日，美國公共衛生服務署ＵＳＰＨＳ推出新版ＨＩＶ抗逆轉錄病毒治療指南，指南對何時開始抗逆轉錄病毒治療做了規定（見表１）。ＵＳＰＨＳ推薦，初治患者首選以下兩種治療方案，ＰＩｓ為基礎的方案／利托那韋＋３ＴＣ＋ＺＤＶ或ｄ４Ｔ；ＮＮＲＴＩ為基礎的方案＋３ＴＣ＋（ＺＤＶ或ＴＤＦ或ｄ４Ｔ）。

　　中國現有ＲＴＩ藥物的用法

　　齊多夫定(ＡＺＴ, ＺＤＶ)：３００ｍｇ， ２次／日，與或不與食物同服，可與ｄｄＩ或ＮＶＰ合用，但不能與ｄ４Ｔ合用；對于嚴重腎損害的患者，１００ ｍｇ ，２次／日。

　　去羟肌苷 ｄｄＩ：４００ ｍｇ ，１次／日，空腹服用（餐前１小時或餐後２小時），體重＜６０ ｋｇ者２５０ ｍｇ １次／日；與ｄ４Ｔ配伍時，中毒危險增加。

　　斯坦夫定ｄ４Ｔ：４０ ｍｇ ，２次／日，與或不與食物同服；體重＜６０ ｋｇ者，３０ ｍｇ ，２次／日；可與ｄｄＩ或ＮＶＰ合用，但不能與ＡＺＴ合用；對于嚴重腎損害的患者，２０ ｍｇ， １次／日。

　　奈韋拉平 ＮＶＰ １４天，２００ ｍｇ，１次／日，與或不與食物同服；可聯合使用的藥物有ＡＺＴ＋ｄｄＩ或ｄ４Ｔ＋ｄｄＩ；治療１４天後，加量至２００ ｍｇ， ２次／日，與或不與食物同服；由于ＮＶＰ通過細胞色素ｐ４５０途徑誘導肝髒代謝，因此不能用于接受利福平治療的結核患者，并謹慎使用通過細胞色素ｐ４５０代謝的其他藥物。

　　中國現有ＲＴＩ藥物的常見副作用和處理

　　對于ＮＲＴＩ引起的不良反應，大多數患者治療４～６周後可以耐受（快速耐受反應），如果不能耐受，則改換藥物。如果出現外周神經病變及胰腺炎，則必須立即停用相關藥物，換用其他藥物，并且今後不能再次使用該藥。

　　服用ＮＮＲＴＩ奈韋拉平可出現皮疹，嚴重者可出現大面積水疱，累及黏膜表面，此時應立即停藥，并且今後不再使用，給予支持治療直至皮疹消褪。肝炎是服用奈韋拉平的另一不良反應，大多在治療最初６周内出現，但也可在１８周時出現。

　　現有治療的局限性

　　首先，目前的治療不可能根除疾病。一方面，在靜止的記憶ＣＤ４細胞中含有休眠病毒；另一方面，即使檢測不到病毒血症，病毒仍在持續複制。病毒顆粒的半壽期為３０分鐘，ＣＤ４細胞的半壽期小于１天，如果不予治療，每年可産生２５０代病毒。其次，患者必須終生服藥。此外，患者會發生短期和長期不良反應。

　　提高患者的治療依從性是長期治療成功的關鍵。美國一項研究表明，患者正确服藥率達９５％時，治療失敗（病毒載量＞４００拷貝／ｍｌ）率隻有１０％，當正确服藥率降至８０％以下時，治療失敗率高達８７％。

　　Ｈｅｎｒｙ醫師長期在公立醫院和免費醫院任職，在ＡＩＤＳ防治方面已積累了２０年的經驗。由他直接診治的ＨＩＶ感染病人已超過１０００例。他多次在重要的國際ＡＩＤＳ會議上作報告，對美國民衆和醫務人員發表了６５０多次有關ＡＩＤＳ的演講。

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