人工晶體植入手術被認為是治療老年人白内障的最有效手段。（視覺中國/圖）

（本文首發于2019年1月10日《南方周末》）

江南醫院人工晶體的售價是倒着定出來的——先定出5300元/枚的銷售價，扣減掉政府所限制的最高加價幅度（100元）之後，再制定出5200元/枚的虛假進貨價。

2017年10月，同樣因為“擅自提高”人工晶體價格，溫州蒼南人社局曾對一家民營醫院作出扣款處罰，但被該醫院告至法院。2018年10月，法院一審判決蒼南人社局敗訴，其對惠民醫院作出的扣款決定無效。

作為治療老年人白内障的常用醫療耗材，進口人工晶體在醫院的利潤空間有多大？發生在浙江溫州永嘉縣的一起民營醫院“騙保案”揭開了個中秘密，高值醫療耗材的定價潛規則因此得以浮現，倒在潛規則下的涉案醫生的未來命運也引人關注。

2016年11月，這家醫院的9名股東因涉嫌擡高人工晶體進貨價騙取醫保基金被抓，并于2017年9月以詐騙罪罪名被起訴。根據溫州醫保管理辦法規定，營利性醫療機構申請定點資格，應執行同等級非營利性醫療機構藥品和醫療服務收費價格政策，辦案機關認為該醫院收費超出限價，構成詐騙醫保。辯護律師則認為，這一條與2014年國家發改委文件中規定民營醫院提供的醫療服務價格實行市場調節價沖突。

該案先後三次開庭，目前仍未判決。

轉折或發生在被起訴近一年後，2018年8月，溫州市人社局等部門聯合發文，将這一條款中的“收費價格政策”修改為“支付和報銷政策”。2個月後，溫州蒼南人社局在另一類似案件中被判敗訴。

審計：177萬“返利”出端倪

永嘉江南醫院創辦于2006年，原本是一家民營綜合性醫院，為當地兒科醫生張永謙所獨有。該醫院于2010年成為醫保定點單位，此後，到該醫院看病的農民，可以通過城鄉醫保報銷65%左右的住院費用，如使用進口醫療耗材，須扣除20%自費費用之後再按65%比例報銷。

根據永嘉縣人民檢察院的起訴書，2015年8月，尹雄、張區、鄭直、朱勝進、李國星、盛文、陳健、付小瑩等8人出資成立悅目醫療投資有限公司，該公司通過重組或者合作的方式在多家醫保定點醫院開展眼科業務。

江南醫院即是8人參與重組的醫院。悅目公司成立一個月後，所有8名股東均入股江南醫院，成立并重點發展該醫院眼科。8人當中，除了尹雄是醫療器械經營商、付小瑩是醫院行政人員外，其餘6人均為外地醫院的醫生，其中5人是眼科醫生。

2016年8月下旬，在重組的江南醫院運行近一年後，溫州市審計局、永嘉縣審計局的工作人員突然來到這裡，開始查這家醫院的醫保賬目。據醫院副院長張永謙的妻子、江南醫院婦産科醫生陳少秋介紹，這在以前從來沒有過。以前經常來查的是社保局，醫院從來沒有在醫保上被查出過問題。陳少秋說，審計局查過之後，社保局又來過四五次，一度懷疑江南醫院通過“挂床”、虛構項目等民營醫院的常用方式來騙取醫保，但她說這些都沒有被查出過。“我們知道醫保是生命線，從來都是規規矩矩的。”陳少秋說。

江南醫院此次被查賬的背景，是審計署依據審計法在全國範圍内組織的一次針對醫保基金使用的專項審計。在這次曆時兩個月的審計活動中，全國共發現923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元。此外還有474家醫療機構違規加價銷售藥品和耗材5.37億元。

江南醫院賬上一筆177萬元的資金引起了審計人員的注意。該筆款項是由醫院人工晶體供貨商尹雄打給醫院的，賬上特别注明“返利”一詞。審計人員對此産生疑問。繼續查下去發現，尹雄既是江南醫院的股東，也是醫院的人工晶體供貨商，其賣給醫院的一款進口人工晶體，真實進價為1350元，但醫院發票上的進貨價高達5200元/枚（公安機關後查明真實進價為1666元/枚），醫保也是按此發票價格報銷。僅這款人工晶體，江南醫院在9個月内就用了1583個。

溫州市審計局認為，江南醫院涉嫌通過擡高人工晶體進貨價騙取醫保基金，遂将該案移送至溫州市公安局。南方周末記者曾聯系溫州審計局，其表示暫時不方便接受采訪。

3個月後，包括張永謙在内的江南醫院9名股東全部被抓。他們于2017年9月以詐騙罪罪名被永嘉縣人民檢察院起訴至永嘉縣人民法院，該案已先後三次開庭，目前仍未判決。永嘉縣檢察院政治部一位工作人員拒絕了南方周末記者的采訪。

潛規則：内部價屬“商業機密”

起訴書稱，江南醫院以免費治療的方式吸引大量醫保老年白内障患者前來治療。同時，悅目公司為了能夠以高價向醫保部門申請支付，并在形式上符合醫保支付政策的規定，決定虛增人工晶體的采購成本，并由被告人尹雄負責虛開人工晶體采購發票具體事宜，以此騙取醫保基金。在一年多的時間裡，通過上述方式騙取醫保基金共計人民币801萬元以上。

人工晶體植入手術被認為是治療老年人白内障的最有效手段。上海一名資深眼科醫生告訴南方周末記者，不同人工晶體價格相差很大，從幾百元到幾萬元的都有，一般而言國産産品要比進口便宜很多，但病人大都用進口産品。

江南醫院給病人使用的主要是一種日本産的進口人工晶體，其型号為尼德克SZ-1。根據江南醫院重組後首任院長張區的說法，1666元的人工晶體内部價是醫院的“商業機密”，在其任院長時，連醫院的财務也不知道。不過，對于人工晶體存在“返利”，在張區看來是“行業的潛規則”，“（醫院）所有醫生都知道”。

尹雄對辦案人員說，他供給江南醫院的尼德克SZ-1人工晶體分别購自上海和廣東兩家醫療器械經營公司。這意味着該款産品在其上家的實際進貨價更低。

根據幾位被告人的說法，江南醫院人工晶體的售價是倒着定出來的——先定出5300元/枚的銷售價，扣減掉政府所限制的最高加價幅度（100元）之後，再制定出5200元/枚的虛假進貨價。之後，供貨商會以5200元的價格給醫院開發票，醫院通過醫保報銷之後，按照5200元/枚的價格向供貨商打款，這樣從表面上看，江南醫院确實是以5200元/枚的價格進的貨。

但實際上，供貨商之後還會通過個人賬戶對醫院進行“返利”（業内叫“返點”）。按照尹雄與江南醫院之間達成的口頭協議，每枚尼德克SZ-1人工晶體的返利是2000元。扣除返利之後的3200元，就是尹雄所說的“結算價”。

一位業内人士告訴南方周末記者，這種操作方式是醫療行業較為常見的“潛規則”，不同性質醫院的區别在于，“返利”歸于個人還是醫院。在他看來，江南醫院被審計查出問題，是“财務做賬露出了馬腳，把‘返利’寫在賬本上”。

江南醫院騙保案發生之後，2017年6月20日，溫州市社保局發布了一份文件（溫州人社發［2017］138号），要求加強醫保醫用材料管理，規定人工晶體的最高支付限額暫定為3000元/枚，超出部分醫保基金不予支付。

被告：公立醫院賣同樣價格

經永嘉縣人力資源和社會保障局計算，江南醫院每賣給患者一枚售價為5300元的尼德克SZ-1型人工晶體，可以多賺醫保基金1770元。公訴機關将這筆超出規定價格漲幅報銷的款項定性為詐騙資金。

然而被告人及辯護律師對此并不認同。張區的哥哥張承旁聽了全部庭審。據其介紹，張永謙曾辯解道：同樣的人工晶體，“人家”賣5000沒罪，我賣5000就有罪？

張永謙所說的“人家”，指的是公立醫院。江南醫院的人工晶體供貨商尹雄，同時也是多家公立醫院同款晶體供貨商，而同款人工晶體在公立醫院的價格與在江南醫院的價格基本一樣。張區的舅舅林岩林提供給南方周末記者的一份病人病曆資料顯示，浙江省景甯縣某公立醫院的同款人工晶體，2016年12月時價格為5480元/枚，比江南醫院的價格還要高。林岩林還查到了2014年—2017湖南衡陽、湖北鹹甯、新疆哈密等全國多個地級市同款人工晶體的集中招标采購價格，均在4400元/枚以上。據其介紹，在公立溫州眼視光醫院（即溫州醫科大學附屬眼視光醫院），同樣由尹雄供貨的尼德克SZ-1型人工晶體以前也賣過5300元/枚，後來降為4400元/枚。

張區曾對辦案人員稱，江南醫院之所以把尼德克SZ-1人工晶體的進價定為5200/枚，就是因為尹雄說這個價格就是該款人工晶體的“市場價”。

尹雄向辦案人員确認，溫州眼視光醫院的尼德克SZ-1人工晶體也是由他供貨，賣給醫院的價格是4300元/枚，這一價格是通過醫院招标确定的，後者加價100元後以4400元/枚的價格賣給患者。

尹雄沒有告知辦案人員，其是否也對溫州眼視光醫院“返利”。如果不存“返利”，則意味着即使以4300元的進價，那麼僅在尹雄這一個環節，人工晶體的利潤率就超過150%。

2018年12月29日，央廣網《中國之聲·新聞縱橫》欄目就此案采訪為張區提供辯護的中國政法大學教授裴廣川，其認為，在江南醫院真實發生的醫療行為反倒相對減少了國家醫保資金支出。

該報道引用溫州市人社局2017年10月17日出具的一份2016年1至9月，随機抽取的省級醫院使用尼德克SZ-1型人工晶體費用情況表顯示，單眼白内障手術醫療總費用8000-13500元不等。醫保基金支付的費用為5100-10200元不等。而江南醫院提供的資料顯示，其為患者做單眼白内障手術醫療總費用在8000元左右，醫保基金支付費用為4600元左右。

林岩林對比數據指出，就平均每個白内障手術病例的總費用而言，江南醫院通過醫保報銷的錢還少于公立醫院。

江南醫院的7名醫生股東大都擁有副主任醫師職稱，其中有兩人的供職單位為溫州眼視光醫院，該醫院被公認為是溫州最好的眼科醫院。

争議：民營醫院有無自主定價權？

被告人不認罪的另一原因，是認為江南醫院擁有“自主定價權”，不應執行溫州市對人工晶體限價的相關文件。

2005年，浙江省物價局和浙江省衛生廳出台《關于規範和調整醫療服務價格的通知》（浙價費［2005］140号），其中規定：公立醫療機構使用的醫療耗材，由醫療機構按實際購進價格加最高不超過5%的差率作價，單件材料的加價金額不得超過100元。

2014年，溫州市四部門聯合發布《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（試行）（溫人社發〔2014〕382号），其中規定：營利性醫療機構申請定點資格，應執行同等級非營利性醫療機構藥品和醫療服務收費價格政策。

正是依據以上兩個文件，辦案機關認為江南醫院的收費超出限價，從而構成詐騙醫保，并以超出限價的部分作為詐騙資金數額。

然而，被告辯護律師提供了2014年由國家發改委出台的一份文件（發改價格［2014］503号），其中規定民營醫院提供的醫療服務價格實行市場調節價，且要求各地“不得以任何方式對非公立醫療機構醫療服務價格進行不當幹預”。被告律師以此認為，《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》的規定對江南醫院無效。

而溫州市人社局和溫州市發改委在發給被告代理律師的一份回函中稱，溫人社發〔2014〕382号文與民營醫院服務價格實行市場調節的政策精神并不沖突。

南方周末記者獲得的一份文件顯示，溫州市發改委曾于2018年6月1日向溫州市人社局發函，要求修改或廢止《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》中的上述條款。

溫州市政府官網信息顯示，前述國家發改委文件出台四年後，2018年8月14日，溫州市人社局等部門發出《關于修改有關條款的通知》（溫人社發［2018］147号），将《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》第六條第（十二）項“營利性醫療機構申請定點資格，應執行同等級非營利性醫療機構藥品和醫療服務收費價格政策”的内容，修改為“營利性醫療機構申請定點資格，應執行同等級非營利性醫療機構藥品和醫療服務的醫療保險支付和報銷政策”。

辯護律師認為，如果承認民營醫院的自主定價權，那麼人工晶體即使零元進價賣5300元，也不構成詐騙罪。

民營醫院因擡高醫療器械價格而受處罰并非孤例，但涉案人員受到刑事追究卻極為罕見。2017年10月，同樣因為“擅自提高”人工晶體價格，溫州市蒼南人社局曾對惠民醫院作出處罰，扣除了該醫院多支取的220萬餘元醫保基金。惠民醫院對該處罰不服，将蒼南人社局告至蒼南縣人民法院。溫州市人社局等部門發文修改有關管理辦法條款2個月後，2018年10月，法院一審判決蒼南人社局敗訴，其對惠民醫院作出的扣款決定因為沒有法定依據而無效。

值得注意的是，惠民醫院和江南醫院的人工晶體是同一供貨商，因江南醫院事件而被牽連調查。

9名股東被抓之後，醫保也對江南醫院停止支付，該醫院随之停業。目前僅由身為婦産科醫生的陳少秋值守。她認為，是溫州市不合理的文件“逼我們犯錯”，在她看來，如果嚴格執行文件規定，醫療耗材最高隻能加100元的話，民營醫院根本沒辦法生存。

而在江南醫院眼科開業的一年多裡，對大部分白内障手術病人采用“免費”模式。在這一模式下做了三千多例手術，而當地最大的縣人民醫院一年做不到200例免費白内障手術。南方周末記者随機采訪了十餘名患者，他們大都确認江南醫院為其免費手術的事實。

多名被告承認，江南醫院之所以能對病人做到免費手術，就是因為人工晶體能夠通過醫保報銷。根據悅目醫療投資有限公司的“投資計劃書”，江南醫院的發展分三步：從全部免費到部分免費，再到全面收費。按2016年社保報銷政策，即使在對病人全免費的情況下，眼科也能實現510萬元的利潤。

實際情況卻不盡如人意。據陳少秋介紹，開展眼科免費手術後，病人越來越多，開支加大，到了2016年7月，醫院經營資金已不足以應付開支，于是開會向各個股東借款。一個月後，尹雄給了一筆177萬元的人工晶體“返利”，用來歸還股東們的借款。

結果，正是這筆“返利”出事了。

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