文 葆德醫管周嫘

【寫在前面】本次課程——《醫院績效管理體系設計指引》，共分為六章，主要講績效管理的内容。希望通過這六章的課程，能給正在從事醫院績效管理具體工作、或期望了解醫院績效管理工作的朋友，提供相應的幫助，使大家建立全局視角去看待醫院績效管理，而不是局限地理解為獎金發放這樣一個簡單的動作。

大家好，我是葆德醫管的創始人周嫘，這些年我帶領着葆德醫管，一直在從事公立醫院管理咨詢服務。我們主體業務内容主要包括戰略、績效、質量以及财務等組成的框架體系。通過将業務的實際需求與基礎理論結合，我們設計了服務人次法理論體系。利用服務人次法，我們做了200 的醫院項目，在反複的實踐和研究過程中，不斷修正完善，日趨形成了一套完整的理論體系。

本次課程——《醫院績效管理體系設計指引》，共分為六章，主要講績效管理的内容。第一章講績效認知；第二章講績效結構；第三章講績效核算與發展邏輯；第四章回到醫院管理，重點放在績效管理的核心環節，主要講臨床的核算及組織發展；第五章講行政後勤體系崗位系數的設置基礎；第六章講績效體系建設圖譜。

希望通過這六章的課程，能給正在從事醫院績效管理具體工作、或期望了解醫院績效管理工作的朋友，提供相應的幫助，使大家建立全局視角去看待醫院績效管理，而不是局限地理解為獎金發放這樣一個簡單的動作。

這門課程，提煉自整個服務人次法理論體系中的醫院戰略部分，從兩天八章的課程内容：明勢、取道、謀局、共立、優術、踐行、葆德，濃縮至一個小時。這個精煉的過程也略有艱辛，我盡可能抽取出醫院績效管理體系最核心的邏輯，化繁為簡，與大家分享。

第四章

臨床的核算與組織發展

這個章節進入到臨床闆塊，主要講臨床的核算和組織發展。

一

“服務人次法”臨床核算

為什麼要把臨床和組織發展放在一起呢？其實在整個臨床績效核算體系中，我們将必然面臨到的是，臨床學科的發展一定會實現組織變化的發生。而這個組織變化有兩種趨向，一種是現在大家都看到的比較時髦的、各個地方都在做的中心制，把各個科并到一個中心，那麼這是一個方向；而另一種趨勢是更精細化的發展方向，即在科之下成立診療組，也就是說在臨床核算的視角當中，服務人次法的構建要把醫院的績效核算思路引向人次導向和向病種難度傾斜，一個是要量、一個是要質，而傳統的收減支模式形成的慣性思維，必将受到沖擊。

在這裡面要講一下，服務人次法的核算邏輯，跟原來的收減支邏輯存在的最大沖突，可以用醫保支付的兩個概念來诠釋，一個是按項目付費，一個是按病種付費。其實，服務人次法的付費方式，與按人次按病種付費趨同，而按人次按病種付費是一個大趨勢。

按項目付費大家都知道，它必然會帶來激勵項目做多、過度醫療等醫療不規範的現象。如果按項目付費，進行院内績效發放時，它必然帶來的挑戰就是，在院内績效和院外績效，也就是院外績效是按醫保按病種按人次給醫院付費，會帶來的一個是收縮約束激勵，一個是創收激勵。

在按病種付費的邏輯下，必然會引發病種激勵，這樣一來病種規範化就成為一個必然挑戰。病種規範化其實是對人性無序行為的反制，從開始到推動，這個規範化的過程會碰到各種阻力。

而很多人會提問，這個阻力是不是跟回扣、不當醫療行為相關？其實不是。事實上，在病種規範化的過程中，阻力往往來自于醫務人員的個人操作習慣，也就是說由個人經驗、個人習慣導緻的慣性行為，是對病種規範化的最大沖擊。

規範化，本質上并不是去糾正醫療回扣或過度醫療等不規範行為，更多的是要我們從經驗醫學回歸到規範醫療，經驗中的下意識行為變成大家都可見的醫療行為，從而實現可評價可管理。

推行醫療小組的挑戰不是如何來分組、不是怎樣分病分科，其實更重要的是分權。

在後面會講服務人次的邏輯是什麼？服務人次法邏輯簡單用一個公式來表示的話，就是1 病種權重 因子=有效的服務人次。

1和病種很好理解。1就是，一個出院人次完整提交一份病曆。這裡的病種權重，是按ICD編碼類均費除以全體均費。

因子，是将病案首頁結構化，把關鍵要素納入進來，成為相應的因子。因子具體有哪些構成部分呢？因子包括手術操作、年齡、病人病程當中的一些緊急情況——搶救、輸血、病情反複以及超低住院日限制等等。

早年間，不同醫院的因子其實不太一樣，但随着電子病曆的推進，随着醫保支付改革的逐漸深入，各個醫院對病案病曆的規範程度逐步提高，同時大家也認識到了病曆規範化的重要性，所以不同醫院設計病案因子的一緻程度也越來越高。比如當手術操作分級時，年齡、手術風險、手術等級等，以及病情、病危、搶救等因素，都被納入了進來。

當然，不同醫院在設計病例因子時，也會根據自身特點具體情況具體分析。有些醫院在最開始使用服務人次法時，當聽到一個人次就有一個績效時，難免出現快進快出的現象。我們會有相應的管理方法，我們會去看這個病人的數據：用出院天數，跟診斷之内的平均出院天數相比較，來判斷是不是超低住院，當然這個不是通過人來判斷，而是通過我們的考核易系統進行有效提取。

通過考核易系統，還可以關注超低費用的數據；還有關于搶救這一塊，我們也會提供一系列數據，包括過程文件的提取也都由我們來支撐。那麼還有一塊更重要的是手術操作、手術等級等，很長一段時間，我們基層醫院在手術分級、手術名稱選擇方面，都存在很大問題。手術分級，雖然說有核心制度、等級評審等等這些醫療核心文件在支撐，但希望通過我們的模式，去推動醫院進行規範的手術分級。

通過實踐，我們也确實看到有明顯的助推作用。我們的一家項目醫院——地市級三甲醫院，在醫療管理規範上比較差，當時我們到醫院翻閱他們的病曆時，手術病曆都沒有分級。醫院内部對于這項工作來回推诿，不知究竟由誰來負責分級。如果由病案室來分，包括現在的診斷編碼，是由編碼員來編，這些邏輯是一樣的。

在這裡借機會跟大家強調一點：關于診斷、手術分級，甚至診斷編碼，第一編碼責任人一定是臨床科室的責任大夫、經治大夫等等。這樣就體現出，臨床是誰發起誰經治誰負責。這個責任是貫穿在醫療行為整個閉環當中的，而非把責任推到醫療管理部門、行政管理部門去，那樣必将會産生巨大的信息不對稱。

接着我們看一下具體的應用案例。在應用過程中，切割因子時，臨床醫生的績效核算，我們會按照什麼切割因子呢？按照權重的20%來切割因子。這是一個醫院的案例。但并非所有的因子都會按這個，比如說以手術為例，手術權重大的占到10%，我會突出4級手術統計口徑。1234級來說的話，會有一個相應的區别。要強調一下，1234級手術的積分等級，每個醫院都不太一樣。我們會根據各個醫院的手術總量和手術分布，包括這個醫院臨床醫生的能力、手術能力和手術承載能力，去進行切割。在切割的過程中，去判斷這一部分因子怎麼來分。

那麼尤其對手術級别這一塊，并不是單一的積分制就足夠了，我們還要看手術類别。不同的手術科室，它的4級手術其實權重也不同，因此要區别對待，但是整個主框架是這樣的。

來看一下服務人次這一部分，服務人次占到30%的權重。再看出院或門診人次：出院人次用1來表示出院的積分，這樣一來，同等積分之下，各個出院科室的出院人次積分其實都是一樣的。那麼這樣在基層醫院就會帶來一個比較大的讨論和争議：同病不同科積分是一樣的，同病在不同科基礎積分其實也是一樣的，也就是說它的基礎積分一樣。那麼我們怎麼了解，不同病人不同科室，其工作量或績效不一樣？靠病種權重去調整。那麼病種權重是基于什麼呢？基于收治病種的ICD編碼對應的權重，即類病種的權重，而類權重對應的是類均費除以全體均費。那麼我們的一些項目醫院，不僅會計算類權重，還會精确到亞目，即精确到4位。

服務人次法體系走到現在，還沒有一套完整的系統，可以做到把導進來的數據進行自動分類、自動抽取和自動分析。我們通常會去看各個醫院的具體情況：醫院的所在地、周圍環境、内部情況，以及大夫床位、臨床能力等，我們先對這些進行基礎評估，再去看具體數據的時，就會客觀很多。這也是同行中，大家會看到的，其實我們的作業方法還比較落後。我們的作業方法，還比較依賴人的判斷，我們的咨詢師、咨詢總監、專業人士在項目過程中形成判斷，然後來定義相應的權重、相應的病種因子等。

護理這一部分，有效服務人次=護理人次 護理床日數病種 因子。那麼在我們國家現在來說，護理等級推動的并不是很好。其實若能夠推動等級護理制的話，會解決掉相當一部分問題。護理的有效服務人次構成中，護理床日數它占到40%，護理人次、病種和因子各占到20%。碰到專科護理，我們會把專科護理項目單獨拎出來。

在護理分配這一塊，我們比較推崇垂直護理加科室管理兩者相結合。一個醫院隻要能有效推動垂直護理、推動護理的等級管理，整個專科護理才能夠真正紮得下去，更重要的是能夠有效的以護理單元來盤活住院病區的整體資源。在醫保支付制度改革影響下，各個醫院将會越來越面臨到病床、或者病區過大，然後病區分科過細帶來分科虧損的問題。

而跨科護理管理，或者同樓層進行護理的統一協調管理，或者縮減床位，來進行護理統管，我相信這種方式會很快出現。随着臨床運營、住院運營的壓力逐漸倒逼，前段時間我在新聞中也看到一些醫院在逐漸削減病床，并且把3000張病床直接削減至1000張，甚至還有繼續削減的趨勢。那麼這就是說我們的整個績效管理，要因勢而動、因時而動，根據醫院的具體發展情況做出前瞻性判斷，并幫助醫院在經營管理中很好地脫困。

接着來看一下考核。我們在臨床考核的過程當中，每個科室都會去建立一張平衡計分卡。其實平衡計分卡的主體構成，分為什麼呢？醫院相應的客觀指标、主觀指标盡量少。同時，平衡計分卡中相應的指标包括核心指标即國考的相應指标，我們會把它分解進來。那這個指标跟什麼相關呢？跟科室的績效結果直接相關，它的打分會直接影響到獎金結果。

曾經某家醫院的一個主任問過我一個問題，他說我們科室年收入五六千萬，平均到每個月的收入五六百萬、七八百萬都會有，我們這麼大規模的科室，我們的一分和耳鼻喉科的一分價值就明顯不一樣，他們一分值的錢就比我們一分值的錢要少很多。我說是這樣的。科室越大、規模越大，面臨的壓力也越大，病人的含金量和科室所承擔的責任也越重，因此一分值代表的價值也越高，這是對等的。

二

病種視野下的臨床治理

接着我們再來看，在病種視野下，我們能比較好地對病種進行分類，在分類的過程中，基于病種邏輯，這些常見病種、一般疑難病種、疑難危重等病種，基于不同的病種其管理邏輯不一樣，積分也不一樣，所以引導也不一樣。通常來講，常見病種會占到醫保的40%，這類病種基本上是效率為主；那麼一般病種來說，我們要關注專科特色；疑難危重病種，要關注到搶救成功率。

學科之間怎麼建立MDT？多學科跨專業的協作，要在績效當中體現出來。在整個績效設計過程中，我們要把不同病種在整個醫保和醫院中的分布等說清楚，同時我們要管得好、管得住，更重要的是要通過多學科MDT的邏輯去打破診斷權的封閉權力。那麼在臨床，診斷權的封閉權力會帶來各種問題。

為什麼說醫療當中最主要的權利是診斷權？因為診斷權是醫生的最大權利，他可以通過封閉權力把病人捂在手裡，即使治不好，也不往外轉。在這裡面，有個人的因素——情感因素等，除此之外就是利益因素。傳統的收減支模式下，我們看收入不看病種，而在病種模式服務人次法的邏輯下，我們要看的就是病種。如果主診斷不是你，但是你敢于發起會診，我們激勵制度設計中，就要加入會診激勵、會診獎勵等。從而鼓勵大家發起會診、參與會診，多學科MDT就被推動了起來。

醫務科要管的會診單下的實際意義。會診不是紙面會診，所以績效也不是算獎金這麼簡單的事情。績效的價值是要去引導醫院做規範的學科管理和科室管理。在整個績效預算中，以預算先行；績效預算在開始時，要進行一個整體的基礎預算。做預算時要解決的問題是什麼呢？一個積分等于多少錢。那麼這個邏輯其實跟醫保資金的總額預算基本屬于同源。

服務人次法有兩種應用方式：一種是積分制，積分制要解決一個積分多少錢的問題；另一種是權重，權重要解決一個權重是多少錢問題，同時要進行相應的測算。

在對一些特殊科室發放特定補貼時，要在預算前就把它框定進來，不能邊走邊看。那麼也就是說在測算的過程中和在預算時，要有一定的預判性，也就是要能夠把這一類特殊情況提前抓住。

接着再來看，在醫技這一部分的話，我們是按RBRVS、按點值等來進行測算。在整個醫院的二級分配方案中，我們會尤其關注到臨床科室的二級分配，會關注到一些崗位和職稱，然後提出參考建議。而整個醫師績效的因子該怎麼分流程呢？會有不同的因子項，比如門診人次、收住院人次等。科内的分值怎麼分呢？按管床醫生、直接上級副主任醫生、主任等，來進行切割。那麼幫助大家在進行二次分配的時候，解決相應的帶來一定的技術支撐和解決分配難的問題。

護理二級分配時，我們會按層級、職務構建崗位系數，綜合考慮後進行分配，不同的職級如護士長、副護士長等，有不同的崗位系數、系數區間。接着就是班次，班次不同積分就不太一樣，我們會建立相應的分配指導細則。在這裡要強調一下，二次分配隻是給大家的一個建議，各個醫院在應用時各有心得。

如果我們把整個視角，關注在病種權重上的話，其實會有特别有意思的事情發生，那就是我們會去關注，醫院各個科室病種的平均權重。為什麼要去關注各個科室的平均權重呢？因為平均權重能夠看出科室的基本技術含量到底如何，那麼就可以比較客觀地呈現出它整個因子，進而看出其工作難易程度和難易系數。

以一個科室為例，我們會去關注科室權重排名最高的病種，看它的收治例數是多少。我們在關注ICD前三位時，大體上能關注到一類病種，并希望把它構建的病種視野比DRG病種分組的顆粒度更小一點，同時和學科能夠更符合一些。這樣的話顆粒度就更小更符合學科，我們向下管理和向下溝通都會變得容易一些。

那麼國家層面和醫保層面按DRG組來給醫院支付時，其實是一種宏觀的付費方式，而宏觀的付費方式會在院内傳導。按這種相對宏觀的方式來進行院内管理，就會形成相應臨床科室的沖突，比如說DRG權重之下很可能會不同學科分在同一組。像這樣，各個科室就會不理解，為什麼會有這樣、那樣不同的聲音。

我們關注到一類病種這樣能夠跟學科做到比較統一，顆粒度也會相對的小于DRG分組，就更符合醫院内的管理邏輯。這麼來構建的話，對應于醫保支付的DRG和DIP就會更從容一些。基于病種，我們面臨的一個重要挑戰，就是一旦我們定義一個病種的權重，它的績效一樣，由此帶來的是它的病種治療費用大體一樣。當一個病種的費用固定時，一類病種的費用就相對固定。通過什麼方法去固定呢？它不是強制地将費用控制為一個絕對值，而是要做到診療流程中所有項目對整體費用形成有效支撐。這就是下面要講的臨床路徑。臨床路徑有兩個方向，一個是國家向醫院的方向；一個是由科室基于臨床實踐經驗，進行樣本抽樣，以臨床指南為指導形成診療路徑，從而規範項目，做到費用基本可控，或者做到臨床基本規範可控。

臨床規範指的并不是一個結果，臨床路徑也并非是從診斷之後開始或住院之後開始。臨床路徑最重要的價值，是在臨床診療的過程中實現有效規範。這個邏輯展開來看，是臨床治理的一個底層邏輯，或者說是臨床教學和臨床訓練的一個底層邏輯。

也就是說，路徑規範的起點不是診斷，而是訓練大夫進行有效問診、初診。在初診這塊，基于症狀表現的關鍵問診點，比如說一個腹痛、急腹痛，你怎樣有效辨别它是急性腸胃炎還是闌尾炎、宮外孕等，這個過程中，會有體格檢查、關鍵問診點，基于你的體格檢查和關鍵問診點，我們來形成一個假設判斷，基于這個假設判斷從循證角度開始證據的建立，也就是檢查檢驗項目。

在這要強調一下，現在有一些三級醫院，在臨床門診時，往往把前面的初診問診、體格檢查初診全給省掉了，直接就問病人有沒有檢查結果，所以在對一個臨床規範性的要素進行建議時，我們的建議是要把視野放在整個臨床診療的過程，即自病人走進醫院，我們的大夫接觸到病人開始起的全流程。這樣一來，我們才能夠讓醫療在整個規範過程中變得更人性化，而不是更項目化、更冰冷化。

接着往下說。在收集診斷證據時，要确保基于這個診斷證據，能夠形成主診斷，然後基于主診斷訂立方案。在這裡就會産生疑義，怎麼可能大家都能夠進路徑？當然不可能！因為病人可能會伴有其他症狀、其他病情變化等。那麼在這個過程中，我們就要通過症狀進行判斷，然後控制症狀，如果出現新症狀引發的新病情，能夠影響主診斷的，我們要更改主診斷等等，我們進行判斷。其實在臨床當中，40%的病人能夠進入規範診療路徑就很不錯。但這個邏輯并非因為隻有40%，所以促使我們推導所有規範的過程；而是在整個查找證據鍊的過程，重新形成規範，即診療流程的基本标準化。

那麼再往下走，醫療方案包括什麼？醫療方案包括用藥關鍵點的定義、常規手術方案的定義、關鍵要素建立規則。那麼在這裡面就有兩個特别敏感的問題：第一個是用藥，我們完全可以用效價在院内和科内做到路徑規範，藥品我們可以具體到，基于臨床診療習慣、用藥習慣來形成規範。那藥品是不是一定要嚴格地來改？其實未必。但為了統一規範，可以科學規範到商品名，這就需要建立院内的藥品庫，采用藥品效價的評價體系。那麼藥品效價的評價體系是由誰來掌握呢？由醫院的科主任、大夫。因為他們擁有豐富的臨床經驗，對藥物的效價有個判斷。這樣我們形成院内的用藥規範，對于适應症藥物、抗生素類藥物的使用都要有清晰的界定。此處還有一個關鍵點，那就是要把非适應症藥物、萬金油類藥物排除在用藥規範之外。

接着談談常規手術方案。這部分隻說一點，常規手術方案其實重點關注手術過程，尤其是手術中可能使用到的高值耗材。如果是擇期手術，我們要提前做好手術方案設計，把高值耗材放進去，盡可能避免基層醫院易出現的先使用再入庫，或無痕迹管理等現象。

我們把用藥和手術耗材通過規範的路徑方案界定清楚，就能最大限度地保護好臨床大夫，保護好臨床的基本規範，并降低因自主判斷導緻的醫療腐敗事件。也就是說我們在管理中，要建立一個體系和制度，去引導我們大夫知道什麼是規範。這個規範是要能夠經得住同行評議（Peer Review）的，而這個同行是指院内的同行。

接着講退出标準。整個路徑由院内專家委員會來審議，審議後上報，上報後形成方案。也就是說臨床路徑的判斷，不是醫務科，而是醫院的學術委員會；在某個專業我們還可以請到省内組委、國家組委來支撐。醫務科做的是相當于裁判的工作：看你出入徑的是什麼。然後經管辦基于路徑來進行費用管理。

那麼我們其實會看到，在相對标準和規範化時，初診醫療标準、護理标準、特色醫療項目，還有診後的複診和人文關懷教育等等，都能夠制定出一個大概流程、标準動作和規範動作。那麼在制定基本流程、規範動作和标準動作時，我們就能夠做到以病種為核心。項目相對固定的話，費用結構就能夠相對固定，然後形成控制标準，并優化和完善服務鍊。

而在規範化的過程中，我們對一些常見比例的管理，就顯得落後了一些。是哪些比例呢？比如說藥占比、耗材比等等。在一個病種的路徑規範裡面，藥占比、耗材比一定是應該有的比例，而不是我們用這些比例去對一個科室進行管控。比和比的關系、分子和分母的遊戲，是不能夠有效實現臨床科室的規範化管理的，反而會對臨床帶來一些不良的導向。比如說，如果我們要把一個外科，即高值耗材比較集中的這類科室的耗材比控制在20%左右，那麼我們怎麼做能夠有效保證甚至控制到14%。我們怎樣保證這個外科它就是外科呢？這樣就很容易出現的是：外科大夫用内科病人來沖抵他的耗材比等現象，這種案例不勝枚舉。

做具體醫療管理工作的朋友，都會有深刻體會，那就是科層級的藥占比、耗材比其實毫無意義。如果把這些比值的視角放到病種、病人上時，它反而能體現診療路徑規範的張力，這才是醫療管理或績效管理所倡導的。這樣，所占的費用、成本，才能夠實現點對點的可追蹤、可追溯。

三

診療組：主診醫師負責制

按病種付費，其實是按診斷組付費，其核心關鍵點在于整個診療流程的基礎規範。而這個規範管理并不是醫療當中突然出現的。流程管理起源于誰呢？我們耳熟能詳的計件制的發明人——管理學大師泰勒，1911年出版了管理學經典著作《科學管理理論》。在出版《科學管理理論》之前，他還有一本書專門寫了計件制原理。

在科學管理理論的邏輯之下，泰勒認為計件的前提條件是：完整的标準作業流程。也就是如果跳出整個作業流程，計件顯然是不合适的，是沒有意義的。那麼這裡所指的流程包括什麼呢？這個流程和規範，包括勞動時間限額、作業方法标準，也就是規定動作、規定方法、規定作業，那麼這樣一來才能真正稱得上是流程，真正稱得上是計件。把泰勒的科學管理理論的核心概念放在這，就是想告訴大家，我們醫療管理當中的計件制、積分制也是建立在科學理論之上的，而非随意創作而來。

到目前為止，醫院管理仍然沒有跳出整個管理學的框架，而像泰勒、德魯克這一類管理學大師，給我們貢獻的豐富的管理學知識，仍然值得我們深度學習研究，和應用。當下的醫療管理，其實仍然跳不出委托代理理論的信息不對稱等經典管理學的理論框架。所以到目前為止，在醫療管理、醫院管理領域，向下做深度挖潛時，仍然需要我們掌握紮實的經典管理學知識，向經典學、向專家學，會有很多啟發，而過度強調創新反而會南轅北轍。

關注病種時，就必然需要對整個臨床進行專業化管理，這樣就會導緻優勢病種的出現。而若要把優勢病種做好的話，就需要使它獨立成組，由一組人來專門負責。其實在十幾年前，北上廣各大醫院就出現了亞專業組、亞專科組。基層醫院在努力做好優勢病種組時，主診醫師負責制的診療組模式，将是精細化管理向下做技術能力挖潛時的一條必經之路。

那麼關于主診醫師負責制的概念，給大家做一些基本介紹就可以了。其關鍵點要看管理結構發生的變化。原來是院長跟科主任，現在變成了院長科主任下面的診療組。從原來單純的兩科兩級變成了現在多一層級的診療組。那麼在診療組的主診醫師負責制下，主診醫師的權力邊界會在哪裡？主要在于主診醫師的角色定位。主診醫師完成一個亞專業組，要帶領臨床診療組從門診開始，完成整個醫療全過程；診療規範、治療方案的确定等都全權由他負責。在接受管理過程當中，疑難危重症重大手術要提交科内讨論，然後診療公開透明，嚴格執行相關的規範，包括路徑等等；要能夠接受質詢和相應的考核。

那麼這裡會涉及學術權力和行政權力,大家能夠看到初具端倪的學術權力、診療權力，基本上是由診療組來負責。那麼碰到行政協調和一些高級别疾病的判斷和讨論時，我們就要推動流程的打開。主診每天的診療工作，也是帶領診療組完成整個診療活動，完成床旁查房等流程。大家都說主診醫師負責制來自美國，那麼它援引的是美國什麼時候的文獻呢？當我們在美國相應領域的文獻中去尋找時，其實并不能看到太多相關資料，反而中國的大夫們、管理者寫了一些關于主診醫師負責制的文獻。

美國的醫療體系其實就是主診醫師負責制（attending體系）。在美國，醫師管理有一個基本規範，attending fellow residents是三個醫療等級，那麼醫生的等級在逐級上升時，有一個嚴格的培訓體系和訓練體系，從resident到fellow，然後從fellow到attending。這樣一來，一個主診醫師是在負責下面的相關專業組中，慢慢晉升為大咖，或者直接往上不斷的優化和精進。美國的attending體系，不僅是一個臨床管理體系，更是一個教學體系。

在整個過程當中，帶來的管理沖擊的一個視角是什麼呢？從課程視角到診療組視角。質量包括績效全部要落到診療組去，然後診療組的評價也是從科室和全院建立一個基于診療組的評價機制。那麼這裡面的行政權力和學術權力發生沖突的是，原有的科主任怎麼樣來協調自己和組内的關系，院領導參不參與診療組等這類問題，在診療組推行的過程當中都是很具體的問題。

如果把一個關注診療組往下關注，也就是往病種關注的話，我們其實會找到一條專業發展之路、逐漸向深發展之路。更有意思的是越向專科、專病發展的話，我們會看到護理團隊從原來的籍籍無名、隻是遵醫囑和聽話照做的角色，快速成長為一個專科護理團隊。專科護理之于專科專病，護理的專業價值将得到極大的體現：基于專病，專科能夠有效聯動，從護理門診到延伸護理，然後甚至延伸到社區家庭，這樣就能夠形成一個醫療、患者、居民之間強有力的專業紐帶，而不僅僅是打針、拆藥或輸液等這類簡單的護理服務，護理的專業深度将會有效地幫助到更多的患者。

按商業邏輯來講，基于病種進行醫院經營管理，病種其實會更好地形成醫院的多品牌、子品牌矩陣，然後專注病種、專注幾個亞臨床組。如果把病種建起來、管起來，并且進行優化，就很容易帶動一家醫院在短時間内快速突破。

以上是臨床這一部分。

未完待續……敬請關注後續更新内容！

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