來源：國家衛計委官方網站

　　6月27日，國家衛計委官方網站公布的最新版《住院病案首頁數據填寫質量規範（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指标（2016版）》。我們作為臨床一線醫生，務必認真學習此規範。

　　住院病案首頁數據填寫質量規範（暫行）

　　第一章 基本要求

　　第一條 為提高住院病案首頁數據質量，促進精細化、信息化管理，為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準确、高質量數據，提高醫療質量，保障醫療安全，依據《中華人民共和國統計法》、《病曆書寫基本規範》等相關法律法規，制定本規範。

　　第二條 住院病案首頁是醫務人員使用文字、符号、代碼、數字等方式，将患者住院期間相關信息精煉彙總在特定的表格中，形成的病例數據摘要。

　　住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。

　　第三條 住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規範，項目填寫完整，準确反映住院期間診療信息。

　　第四條 住院病案首頁中常用的标量、稱量應當使用國家計量标準和衛生行業通用标準。

　　第五條 住院病案首頁應當使用規範的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據應在病曆中可追溯。

　　第六條 疾病診斷編碼應當統一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統一使用ICD-9-CM-3。

　　使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院績效評價的地區，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。

　　第七條 醫療機構應當建立病案質量管理與控制工作制度，确保住院病案首頁數據質量。

　　第二章 填寫規範

　　第八條入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精确到分鐘。

　　第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。

　　出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發症和合并症）。

　　第十條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

　　第十一條 主要診斷選擇的一般原則

　　（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。

　　（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一緻的疾病作為主要診斷。

　　（三）以疑似診斷入院，出院時仍未确診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

　　（四）因某種症狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明确，則以該症狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。

　　（五）疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。

　　疾病的臨終狀态原則上不能作為主要診斷。

　　（六）本次住院僅針對某種疾病的并發症進行治療時，則該并發症作為主要診斷。

　　第十二條 住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發症或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：

　　（一）手術導緻的并發症，選擇原發病作為主要診斷。

　　（二）非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

　　第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

　　（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行确診的，選擇腫瘤為主要診斷。

　　（二）本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行确診的，即使原發腫瘤依然存在，選擇繼發腫瘤為主要診斷。

　　（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

　　（四）本次住院針對腫瘤并發症或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發症或該疾病為主要診斷。

　　第十四條産科的主要診斷應當選擇産科的主要并發症或合并症。沒有并發症或合并症的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮内妊娠周數、胎數（G）、産次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

　　第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

　　第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

　　第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。

　　第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、症狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發症和合并症。

　　并發症是指一種疾病在發展過程中引起的另一種疾病，後者即為前者的并發症。

　　合并症是指一種疾病在發展過程中出現的另外一種或幾種疾病，後發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并症可以是入院時已存在，也可以是入院後新發生或新發現的。

　　第十九條 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發症，後填寫合并症；先填寫病情較重的疾病，後填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，後填寫未治療的疾病。

　　第二十條 下列情況應當寫入其他診斷：

　　入院前及住院期間與主要疾病相關的并發症；現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發生或新發現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預後有影響的既往疾病。

　　第二十一條由于各種原因導緻原診療計劃未執行、且無其他治療出院的，原則上選擇拟診療的疾病為主要診斷，并将影響原診療計劃執行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

　　第二十二條手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。

　　多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最複雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。

　　既有手術又有操作時，按手術優先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。

　　僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特别是有創的治療性操作），後依時間順序逐行填寫其他操作。

　　第三章 填報人員要求

　　第二十三條臨床醫師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規定的格式和内容及時、完整和準确填報。

　　第二十四條臨床醫師應當按照本規範要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫内容負責。

　　第二十五條編碼員應當按照本規範要求準确編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已作出明确診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼。

　　第二十六條醫療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，确保每筆費用類别清晰、準确。

　　第二十七條信息管理人員應當按照數據傳輸接口标準及時上傳數據，确保住院病案首頁數據完整、準确。

　　歡迎投稿到小編郵箱[email protected]

　　稿費：100~1000元

　　小編zhaoy880805

　　,

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!