大家或許記得，我們在之前的文章中曾經給大家科普過肝性腦病。肝髒和腦神經看似風馬牛不相及，但其實肝病的确有可能影響患者的精神狀态，尤其是處于肝硬化階段的患者。肝性腦病也是肝病患者需要警惕的并發症之一。那麼，肝性腦病都有哪些症狀，對患者健康的影響會有多嚴重呢？

　　今天，我們給大家帶來一份病例報告，讓我們一起瞧一瞧醫生是如何對這名反應遲鈍的32歲男子進行診斷的。

　　病例發生 一名32歲被監禁的男子在牢房裡被發現反應遲鈍送進醫院。入院前兩天，患者有惡心嘔吐症狀，服用了對乙酰氨基酚。入院當天早上，患者被報告行為怪異，在牢房地闆上反應遲鈍,監獄醫務人員發現該患者處于反應遲鈍狀态，姿勢遲緩，尿不中。患者被緊急送往醫院，指尖測試血糖水平低于0.6mmol/L (正常範圍：3.9-6.1 mmol/L)。經有限病史顯示，患者有物質使用障礙、創傷性腦損傷、癫痫、貧血和精神病病史，曾被診斷為偏執型精神分裂症。六年前該患者檢測艾滋病（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）抗體、乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原檢測均為陰性，HBV表面抗體檢測陽性。患者入院前14個月遭過襲擊導緻骨折，入院前8個月住院評估做過腦電CT，被認為是與酒精相關的高氨血症，同時做了肝髒超聲，被認為是肝脂肪浸潤和肝纖維化；入院前六周因面部受傷進行檢查，面部、大腦、頸部CT掃描均顯示正常。曾被報告使用過毒品。

　　入院進入急診室檢查時，該患者沒有反應伴随痛苦的呼吸聲。體溫正常，有高血壓。皮膚有黃斑和硬化，右瞳反應較左瞳慢。手臂呈外展姿勢，腿部肌陣攣抽搐，聽診聽到收縮流雜音，腹部微擴張。血清毒理學篩查未檢測到對乙酰氨基酚。靜脈注射硫胺、異丙酚、N-乙酰半胱氨酸、氫皮質酮、維生素K和新鮮冷凍血漿。乳糖通過胃管施用。并進行了成像檢查，腹部超聲顯示膽囊壁有厚低回聲，無造影劑情況下腦部CT掃描顯示腦溝的消失，與輕度腦腫脹一緻。保留灰度腦白質分化可能，沒有急性缺血或急性顱内出血的證據。22小時後的核磁共振顯示腦膜腫脹。

　　來自醫生的鑒别診斷 入院前8月體内氨含量上升，超聲檢查發現肝纖維化及脂肪肝的證據，表明存在的慢性肝病的可能。入院檢查中沒有發熱症狀，但存在黃疸、高血壓、輕度腹脹并有肝腦症。檢驗科檢測結果有急性腎損傷的證據，這有可能與嚴重的肝功能障礙及近期發作的癫痫有關。此外，ALT及ASP的升高，凝血時間延長，總膽紅素水平、氨和堿性磷酸酶升高均表明患者患有急性肝衰竭。肝腦病和凝血症均為急性肝衰竭臨床表現，肝細胞損傷則有可能來源于患者潛在的慢性肝病。

　　急性肝衰竭可能由多種原因導緻，然而由于該患者有明顯升高的ALT和ASP，可能原因被大大縮小了。由于患者沒有發熱、低血壓或感染源特有的症狀，不太可能是膿毒症，而腹部胃脹與Budd-Chiari綜合征常出現的嚴重肝腹水不符；患者在監獄中很難獲得四氯化碳等造成急性肝衰的毒素，也沒有服用能引起急性肝衰的特異性藥物；同時由于出現高血壓，排除了缺血性肝病；而常在男性患者中造成急性肝衰竭的高球蛋白血症也并未在該患者中發現；該患者臨床檢查未發現角膜色素環，且沒有嚴重溶血低堿性磷酸酶這些Wilson病的典型症狀，因此也排除了Wilson病導緻急性肝衰的原因。那會不會是由于對乙酰氨基酚的使用導緻的呢？雖然患者沒有服用過量，但對乙酰氨基酚在少數情況下會發生治療性不良事件導緻急性肝衰。然而，該患者最大處方量僅為2.6克，根據急診時血清檢測無法查到對乙酰氨基酚水平這項結果，最終排除了藥物肝毒性。

　　在排除了其他可能後，留下了最有可能的原因，急性病毒性肝炎。在這個患者中的臨床表現與急性HBV感染最為相符。盡管6年前顯示該患者有表面抗體陽性，但由于監禁和物質使用障礙，免疫力下降導緻乙肝病毒HBV感染仍有可能發生，同時如有丁肝HDV合并感染會導緻嚴重的肝衰竭。

　　病理讨論 患者血清學檢測結果顯示，HBV表面抗原、HBV表面抗體、HBV核心抗體均呈陽性，HBV DNA也呈陽性。除了存在表面抗體外，其他結果符合急性HBV感染的模式。但是6年前患者的血清檢查結果顯示HBV表面抗原陰性且表面抗體陽性，表明患者當時體内并未建立慢性感染且攜帶保護抗體。那這名患者理論上時很不容易急性HBV感染的。醫生分析，有幾種可能性需要考慮，首先，6年前的檢測結果是假陽性的概率太低了，把它排除掉。那麼該患者有可能過去感染HBV并成功康複，體内的這些抗體對另一種HBV血清型的保護不完全，有可能再次感染；又或者是患者接種過疫苗發生了突破感染，然而突破感染是非常罕見的，同時記錄中的突破感染病例通常表現的是無症狀的，與該患者嚴重肝衰不符。醫生接着繼續分析，還有一種解釋可能更加合理：該患者6年前處于HBV 感染的非活動期，如今HBV被重新激活。HBV的重新激活可能發生在患者免疫狀況受到抑制，也有可能自發激活，在該患者中，并未發現促發HBV重激活的因素。HBV和HDV的合并感染會導緻嚴重肝炎，鑒于該患者非常嚴重的病情，HDV RNA檢測應該是需要的，但在這名患者中沒有進行。

　　管理讨論 急性肝衰竭具有高死亡率，因此相應治療計劃主要圍繞患者的存活，預防和治療相關并發症，盡早找到病因啟動針對性治療并确定患者的肝移植條件。與急性肝衰竭最重要的兩個并發症是肝腦病和感染。該患者已出現嚴重的肝腦病表現：昏迷和反應遲鈍。肝腦病主要療法包括高滲劑、過度換氣和低溫誘導來提高顱内壓。該患者已經發展為嚴重腦水腫，我們錯過了阻止這個破壞性并發症的機會。針對HBV感染引起的急性肝衰竭，抗病毒治療是明确有效的。我們使用了恩替卡韋進行治療。很遺憾的是該患者沒有找到合适的供體進行肝移植，肝衰竭沒有逆轉，腎髒損傷惡化，患者因毀滅性的神經損傷通知家人舉行會議讨論後轉為舒适護理，于第三個住院日去世了。

　　最終診斷 急性HBV感染引起的肝功能衰竭。

　　來源：NEJM：a 32 year old man in an unresponsive state

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