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關于成熟動靜脈内瘘的檢查，之前也推送了不少推文，通過文獻複習并結合國内的專家共識和即将出版的SOP2020征求意見稿等資料，整理後繼續分享給大家！

常規體格檢查，

1、最新2019版美國腎髒病基金會-腎髒病預後質量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI)血管通路臨床實踐指南推薦：“定期體格檢查監測所有成熟動靜脈瘘”

2、國内學者[1]對2019KDOQI也進行了詳細的解讀：每次穿刺需要進行檢查！

3、專家共識也有推薦：每次透析時均需對内瘘進行檢查

綜上推薦和指導，需要所有直接參與治療血液透析患者的臨床工作人員熟悉檢查動靜脈瘘的基本技能。并且應該在每次透析時，血淨護士和醫生常規系統性體格檢查動靜脈瘘，可及早檢出與成熟瘘通常相關的問題，以免錯失治療及出現緊急狀況。

内瘘 — 系統評估的首步：檢查瘘管表面皮膚的完整性：

• 正常情況下應外觀正常，無發紅，也無局部包塊或局部腫脹。
• 穿刺部位應愈合良好，無結痂或結痂極小，且沒有發生炎症的證據。
• 不應存在動脈瘤(局部膨出區域)。如果存在動脈瘤，應檢查瘘管膨脹區域表面皮膚有無色素脫失、變薄、潰瘍或自發性出血。
• 舉臂實驗：瘘側臂處于重力依賴位時，正常動靜脈瘘通常會輕微膨脹。評估瘘體、流出段、中心靜脈段血管狹窄的檢查方法。患者取卧位，舉起内瘘側上肢，與身體呈90度，觀察瘘體及流出段血管塌陷情況，正常表現為内瘘側上肢擡高，瘘體及流出段血管塌陷，反映内瘘瘘體、流出段及中心靜脈段血流通暢。患者有大型“巨瘘”，瘘管至少也會變得松弛。但若存在靜脈狹窄，則其遠端的動靜脈瘘管會保持膨脹，而近端部分則會塌陷。若手臂擡高時整個瘘管均塌陷，則可推斷瘘管流出道正常。（不能憑借單一的試驗來解釋狹窄的問題）.

瘘肢 — 應對比瘘側手與很可能正常的對側手，前者也應外觀正常，無發涼、蒼白等缺血表現。還應該沿瘘肢向上一直檢查到肩部，以确定是否存在任何胸部或肩部靜脈側支循環迹象，這種側支循環可能提示中心靜脈流出道梗阻。不應當存在瘘肢水腫。與對側肢體相比，觀察遠端皮膚或甲床的顔色是否一緻。

脈搏 — 感受瘘管搏動最好是使用手指，從吻合處開始沿靜脈流出道評估其搏動和瘘肢的脈搏。

• 通常情況下，觸診瘘管應檢測到非常微弱的脈搏。
• 若在距動靜脈吻合不遠處壓閉正常瘘管，則腕部的動脈脈搏應增強。增強程度與動脈流入量成正比。
• 制定脈搏增強分級非常有用，級别分為無脈搏、脈搏減弱或正常。在常規實踐中，臨床醫生可快速分辨正常情況。瘘管下方的脈搏(即Cimino型瘘管下方的桡動脈或尺動脈，上臂瘘管下方的肱動脈)通常是可觸及的。但生理性竊血常見，不過多數患者并無手部嚴重缺血的症狀(即缺血性竊血綜合征)。
• 搏動增強試驗：主要用于判斷内瘘流入段血管的功能，用一手食指完全壓閉内瘘流入段吻合口近端，另一手觸摸壓閉處遠端搏動是否增強。正常表現為遠心端搏動明顯增強，提示供血動脈血流量充足，動脈及吻合口無明顯狹窄表現。

震顫 — 震顫是一種可在瘘管上方觸及的顫動，與血流量有關。

• 最好使用手掌來評估震顫，而不是手指。
• 正常動靜脈瘘的特點是柔軟、持續性、彌散性震顫，在瘘管全長均可觸及，且在吻合處最明顯。
• 震顫應有收縮期和舒張期。

血流方向 — 對于透析機構中的每例患者，開始透析之前應确定并記錄其血流方向。盡管血流方向通常是顯而易見的，但有些瘘管存在雙向血流。雙向血流瘘管的出現頻率随社區中外科實踐的不同而不同。

【檢查方法】用指尖壓閉瘘管并觸診閉塞點兩側的脈搏，可以輕松地确定血流方向。

• 沒有脈搏的一側即血流方向的下遊側。
• 閉塞期間，瘘肢遠端的脈搏強度應增加(即增強)。
• 上述方法更易在非透析狀态下确定血流方向，
• 針頭在血管内，隻要兩針不是靠得太近，通常也能恰當完成該檢查。
• 在透析期間壓閉兩針之間的瘘管，不論是靜脈壓讀數還是動脈壓讀數，觀察到的改變都應當非常小或者根本沒有改變。任何差異都可能表明存在瘘管再循環

多普勒的優點是能夠聽到非常細微的血流，從而區别瘘管嚴重狹窄與完全閉塞。

雜音 — 雜音是震顫的聽診表現，通常稱為“嗡嗡聲”。雜音的特點在于聽覺頻率(音調)和持續時間。

雜音與震顫具有相同的意義：

• 瘘管功能良好時，雜音呈低調、柔和、機器樣隆隆聲，并且和震顫一樣有收縮期和舒張期。
• 雜音在動脈吻合處也更強。

來自動靜脈内瘘最佳維護證據[5]：物理檢查：建議每次透析時均進行檢查, 包括視診、觸診、聽診, 如内瘘雜音及震顫強弱與性質、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針後壓迫時間是否延長等, 以及搏動增強實驗、舉臂實驗等 ;

編後語：“生命線”需要每時每刻的關注，需要腎友及其家屬，醫生及護士守護，一個完整的“生命”之路，即是保證腎友高質量生活的前提，也是醫療水平的體現，對于常規檢查的方法，不僅醫護人員熟練掌握，腎友及家屬也需要了解并掌握實施方法，以便居家時也能完成内瘘的觀察，及時發現問題，盡早就醫，在“預見性”和“補救性”，小編選擇“預見性”，但同時應該具有“補救性”的相關預案！守護腎友不是一朝一夕，長久的關注與研究，希望能為腎友更好地撐起那片天！

*插圖來自網絡，非商業用途，感謝原作制作分享！

參考文獻

[1]周潔.2019版KDOQI血管通路臨床實踐指南解讀

[2]2020SOP征求意見稿

[3]金其莊,王玉柱,葉朝陽,施雅雪.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液淨化,2019,18(06):365-381.

[4]公衆号“血液透析那些事兒”：全文腎髒之内瘘自查

[5]]聶钰璐,施月仙,侯姣慧,馬莉.維持性血液透析患者動靜脈内瘘維護的最佳證據分析[J].中國全科醫學,2020,23(06):742-746.

[6]"血液透析那些事兒”推文：動靜脈内瘘穿刺透析注意事項

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