11月13日，《中國高血壓臨床實踐指南》（下簡稱指南）發布。該指南更新了對高血壓的診斷标準，從過去的血壓超過140/90mmHg更新為超過130/80mmHg。由于診斷标準的口徑改變，我國的高血壓患者數量将由2.45億增至近5億，1/3國人都将成為高血壓患者。

就在公衆讨論這份指南設定的新标準之時，出人意料的是，國家衛生健康委在11月15日發布通告稱，“國家對于高血壓等疾病診斷标準的制發有規範程序的要求。由專業機構、行業學協會、個人等自行發布的指南、共識等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷标準。”

國家衛健委稱，“關于高血壓診斷标準，2005年、2010年、2017年國家衛生行政部門發布的宣傳教育要點、防治指南、臨床路徑等均明确：成人高血壓的診斷标準為非同日3次血壓超過140/90mmHg。目前，國家未對成人高血壓診斷标準進行調整。”

診斷标準的下調，并不隻是增加3億患者這麼簡單。由此帶來的醫療支出、社會、經濟負擔以及是否會對患者造成心理影響，都是各方關注的焦點。

什麼是更安全的高血壓診斷标準？相關的争論還在繼續。不過，提高公衆對高血壓的預防意識，做到早識别、早幹預，養成健康的生活方式，最大程度減少高血壓對人體的傷害，降低全社會的慢病整體負擔，則是各方的共識。

在大廠回族自治縣大廠鎮大廠四村，醫療志願者為村民測量血壓。新華社發

診斷标準之變

提出新診斷标準的這份指南，由哪個機構發布的？其結論權威嗎？

據了解，該指南由五大醫學專業學會共同發布，包括國家心血管病中心、中國醫師協會、中國醫師協會高血壓專業委員會、中華醫學會心血管病學分會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會高血壓專業委員會等。此外，這份指南修訂獲得國家衛生健康委員會疾病預防與控制局項目的基金和中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程的支持。

新的指南究竟是怎麼寫的呢？

最核心的一條就是高血壓診斷标準變了。過去，收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg時才會被診斷為高血壓，而指南明确，收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg時，就會被診斷為高血壓。

最新發布的指南，将血壓水平在130-139mmHg和/或80-89mmHg的情況定義為1級高血壓，而血壓≥140/90mmHg的患者則定義為2級高血壓。2級高血壓屬于高危患者。

1級高血壓患者的治療要分情況。如果有臨床合并症、靶器官損害或者至少有3個心血管危險因素，那麼也屬于高危患者，高危患者都應該啟動降壓藥物治療。

達不到“高危”條件的其他患者就是非高危患者。

所有的高血壓患者都應該要進行生活方式的幹預，包括飲食幹預、運動幹預、減壓幹預、減重幹預、戒煙限酒幹預和綜合生活方式幹預。非高危的1級高血壓患者（也就是血壓在130-139mmHg和/或80-89mmHg）可以先進行3-6個月的生活方式幹預；如果在3-6個月後，血壓仍然在130/80mmHg之上，那麼就要考慮啟動藥物治療。

也就是說，新增的這部分1級高血壓患者中隻有很少的一部分需要藥物治療，大部分人仍然可以通過生活方式的調整實現“逆轉”。

從曆史看，高血壓的診斷标準其實是不斷變化的。

對高血壓危害的認識是從最近半個世紀開始的。在1949年的教科書中，高血壓的診斷标準為210/100mmHg，設定阈值非常高。1977年當時提出的标準是SBP≥160mmHg和/或DBP≥95mmHg，到1997年提出SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。

2017年，美國成為新一輪調整第一個吃螃蟹的人。當年，美國心髒病學會、美國心髒協會高血壓指南将高血壓診斷标準進一步降低到SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg。

當時，美國心髒協會提供的數據測算是，雖然大約14%的人會被新診斷為患有高血壓，但需要開藥的人隻會有小幅增加。美國心髒協會稱，“通過降低高血壓的定義，建議盡早進行幹預，以防止血壓進一步升高和高血壓并發症。”

這也是參與指南制定的中國專家們的考慮。

“下調診斷标準體現了防線前移、加強初始預防的理念，否則我們将錯過減少高血壓導緻的心血管疾病和其他疾病危害的關鍵時機。”首都醫科大學附屬北京安貞醫院教授趙冬表示，血壓水平在130~139 mmHg和/或80~89 mmHg的人群多為中青年，針對這一人群開展生活方式幹預以及非藥物治療無效時，啟動降壓藥物治療就是減少高血壓不良後果的重要窗口期。

安徽休甯縣齊雲山鎮環居村村醫為村民測量血壓。 新華社發

更安全的血壓

人們在很長一段時間裡普遍認為，随着年齡的增加，人需要更高的血壓來維持重要髒器的供血，比如大腦、心髒、腎髒等。老年人是否需要降壓、要不要吃降壓藥存在非常大的争議。

2008年公開的HYVET研究回答了這個問題。

這是一項在高齡老年高血壓患者中進行的随機雙盲、安慰劑對照研究。研究納入3845例患者，年齡≥80歲，随機給予降壓藥和安慰劑治療。目标血壓值為150/80mmHg，平均随訪2年以上。其中約20%安慰劑組和48%降壓藥物組的患者血壓達到預定水平，并且随着随訪時間的延長，越來越多的降壓藥物組患者達到目标值。

研究結果顯示，降壓藥物組患者總死亡率降低21%，腦卒中發生率降低30%，緻命性腦卒中發生率降低39%，心力衰竭的發生率可以降低64%。

HYVET研究在高血壓治療領域具有裡程碑意義。結果公布後，對于老年高血壓患者是否需要降壓治療就有了明确結論，即需要服用降壓藥将血壓降至更安全的範圍。

那麼服用降壓藥物之後，血壓需降到什麼水平？

2015年公布的SPRINT研究納入9361例患者，并随機分為強化降壓組（收縮壓目标值＜120mmHg）和标準降壓組（＜140mmHg）。研究結果顯示，與标準降壓相比，強化降壓組的一系列風險（如首次發生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡）顯著降低25%，全因死亡率降低27%。

也就是說，降壓到120mmHg以下，會比降壓目标為140mmHg的情況更安全。

2017年，美國指南高血壓診斷标準由≥140/90mmHg下調至≥130/80mmHg，降壓目标值也由＜140/90mmHg改至＜130/80mmHg，正是受到SPRINT研究的影響。

SPRINT研究的參與者是50歲及以上人士，更高齡的老年人是否也應該強化降壓到130/80mmHg甚至更低的目标值以下呢？

中國醫學科學院阜外醫院高血壓中心主任蔡軍的團隊在2021年發表了一項STEP研究，進一步研究了老年人是否應該強化降壓的問題。

STEP研究共入組8511例老年（60-80歲）高血壓患者，随機分為強化降壓組（收縮壓目标為110-130mmHg）和标準降壓組（130-150mmHg）。結果顯示，強化降壓組複合心血管事件發生率降低26%，腦卒中發生率降低33%，急性冠脈綜合征降低33%，心血管死亡降低28%。

蔡軍此前接受媒體采訪時表示，“對于老年高血壓患者來說，收縮壓降壓至130mmHg以下獲益更佳。STEP研究為老年高血壓患者強化降壓治療能否獲益提供了強有力的循證醫學證據。”STEP研究發表在權威醫學期間《新英格蘭醫學雜志》上。

另外，一項包括40多萬人的大型荟萃分析——BPLTPC研究結果也顯示，收縮壓每降低5mmHg，心血管事件相對風險降低約10%，死亡風險也随之降低。

“這項研究說明，未來對于血壓來說，關口前移、防線前移以及更進一步的強化降壓時代已經來臨，循證證據已經越來越多。”蔡軍說。

“并不是等到血壓超過了140/90mmHg，才會腦出血，好多患者在血壓130mmHg、135mmHg的情況下就出現了心血管問題。”一名臨床專家說。

蔡軍也是參與此次《中國高血壓臨床實踐指南》制定的首席專家。他此前接受記者采訪時表示，“我們的目的是提醒公衆，血壓超過了130mmHg/80mmHg其實就會有心血管事件的風險，就需要幹預，我們的目的是促進人們關注高血壓的風險。”

上海闵行區古美社區衛生服務中心家庭醫生在平吉一村一名老人家中探訪，并為她量血壓。 新華社發

批評的聲音

蔡軍此前接受采訪時稱，在指南制定的最終階段請了50位全國心血管領域頂級專家去投票，對于高血壓診斷标準的修訂大家全票通過。

不過，就在指南發布之後，另一些專家提出了不同看法，這部分的專家對高血壓診斷标準下調持更保守和謹慎的意見。他們中的代表包括：中國醫學科學院阜外醫院退休教授劉力生、上海交大醫學院附屬瑞金醫院教授王繼光、世界高血壓聯盟主席張新華等。

劉力生今年已經94歲。她是我國高血壓防治領域的著名專家，也是原世界高血壓聯盟主席，中國高血壓聯盟首任主席。王繼光則是中國高血壓聯盟現任主席。中國高血壓聯盟是中國高血壓人群防治研究醫務人員和防治人員等的群衆性的學術普及教育和培訓提高的團體，是世界高血壓聯盟（WHL）的盟員國組織。

記者在全國社會組織信用信息公示平台上，查詢不到“中國高血壓聯盟”，但能查詢到“北京市石景山區高血壓聯盟研究所”。

張新華在接受中國醫師報的采訪時表示，“血壓升高可以增加心腦血管疾病發病和死亡的風險，但不能證明藥物治療可以減少此風險。”

她認為，BPLTTC綜合分析研究及SPRINT研究中的患者多數都是已伴有心或腦血管疾病或糖尿病或腎病的高危患者，不是未服藥的新診斷的無并發症的高血壓患者。因此，以上證據不能應用到無并發症的低危人群中。

批評的這一方還引用另一項名叫“CHINOM”的随機對照臨床試驗。截至目前，盡管該研究還未在權威的醫學期刊上發表，但2022年5月主持該研究的中國高血壓聯盟發布了結果，研究結論是——在中國45~79歲血壓130-139/85-89mmHg的非高危個體中，服用降壓藥物并不能降低心腦血管疾病風險（三類降壓藥物均不能），而且還有可能帶來危害的趨勢。世界高血壓聯盟主席張新華也是CHINOM課題協作組執行負責人。

對于CHINOM研究，參與指南和高血壓診斷标準下調研究的核心成員向媒體反駁，該研究的質量很低，到目前都沒有發表，不能成為臨床實踐指導，也會誤導老百姓，明明很多人能夠通過早期幹預得到心血管風險減少的獲益。

“CHINOM研究結果正在整理待發表中。”上海交大醫學院附屬瑞金醫院教授王繼光在接受第一财經采訪時表示。

值得一提的是，反對診斷标準修改的專家們也都提到了2022年頒布的《世界衛生組織成人高血壓藥物治療指南》，而世衛指南對高血壓患者啟動藥物治療的建議實際上更接近此次新制定的臨床實踐指南。

2022年頒布的《世界衛生組織成人高血壓藥物治療指南》中的建議。

具體而言，世界衛生組織的建議是：對超過140/90mmHg的患者強烈建議開始藥物降壓治療；對患有心血管疾病且收縮壓為130–139mmHg的個體也強烈建議藥物降壓治療；對沒有心血管疾病，但有高心血管風險、糖尿病或慢性腎病，且收縮壓為130–139mmHg的個體有條件建議藥物降壓治療。

中國高血壓聯盟也曾制定另一份指南《中國高血壓防治指南》（2018年更新）。與世界衛生組織的建議相比，《中國高血壓防治指南》的推薦就已經顯得較為保守。例如，對于啟動降壓藥物治療的時機，其建議如果不是高危患者，即使血壓超過了140/90mmHg，也可以先改善生活方式，進行1～3個月的觀察，若血壓仍超過140/90 mmHg才給予藥物治療。

醫療負擔會不會增加?

批評的這一方質疑的另一個問題是，由于診斷标準下調，患者大量增加，會大大增加醫療、經濟、财政等多個領域的負擔。但他們的擔心目前沒有成本效益分析方面的數據支持。

目前，中國的高血壓防治确實負擔很重，對于診斷标準修改持不同意見的雙方都認可這一現狀。在140/90mmHg的這一标準下，我國約有2.7億高血壓患病人數，高血壓患者的知曉率約為50%，治療率在30%-40%之間，控制率在15%左右。

很多人擔心用藥患者會因此大幅度增加。蔡軍接受采訪時表示，隻是針對其中的高危人群進行強化降壓治療，增加的人口數量大概在4000萬。

“雖然按照預測将多出3億患者，但其中僅22%需要用藥，多數人不需要吃藥，隻需要做生活方式幹預。”《指南》制訂組專家、河北省人民醫院副院長郭藝芳表示。

實際上，制定《指南》的專家組中包含了衛生經濟學方面的研究者。

據南都記者了解，相關的衛生經濟學評價由國家衛生健康委衛生發展研究中心衛生技術評估室的劉克軍和首都醫科大學附屬北京安貞醫院教授趙東分别做平行的研究。

兩個獨立的研究結果都是，增加的成本以及帶來的心血管事件和靶器官損傷減少的獲益，均符合成本經濟學效益。

《指南》制訂組的一名專家告訴南都記者，增加4000萬人吃藥，大約增加5%的支出。現在，一個高血壓患者一年降壓藥的費用可以控制在100元以内。從全人群來看，這筆投入是劃算的。近幾年醫保集采藥品降價，高血壓患者還可以享受門診報銷，這些政策其實為診斷标準放寬創造了很好的條件。最關鍵是，“我們要給老百姓一個觀念，等血壓到140mmHg/90mmHg再幹預，就已經太晚了。”

不過由于患者基數擴大了，中國高血壓患者總體的控制達标率數字确實可能更低。

前述專家告訴記者，控制率的數字不同的研究結果不太一緻，《指南》制定專家團隊自己做了300萬人的荟萃分析，得到的患者達标控制率為13%。如果改到130/80mmHg，那麼估計達标率會降到5%。

“5%和13%有差别嘛？反正都是不太好看的數據，不如打破舊世界，重新開始，踏踏實實做好未來的高血壓患者管理，重走長征路。”了解情況的一名臨床專家這樣對南都記者說，現在的高血壓管理是缺乏一個抓手，本來診斷标準修訂也是想要找到一個抓手。

采寫：南都記者 吳斌 實習生 危欣 阿怡泉 發自北京

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